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#Vaincre les déserts médicaux : interview par la FHP-MCO

Cette interview est tirée de la newsletter de la FHP-MCO publiée le 1er février. Pour la consulter, cliquez ici.

Quel diagnostic posez-vous sur les mesures déployées pour lutter contre les déserts médicaux aujourd’hui ?

Les mesures mises en œuvre jusqu’à aujourd’hui ne sont pas pensées dans une logique de politique générale à l’égard des déserts médicaux ; elles se superposent sans apporter de réponse de long terme. Au fil des plans de lutte, les mêmes solutions sont proposées sans que l’évaluation des précédentes ne soit réalisée, ni que des améliorations significatives ne soient constatées sur le terrain.
Certaines mesures proposées sont inadaptées à la réalité du terrain. Par exemple, proposer une augmentation du numerus clausus, c’est non seulement penser l’offre sans penser la demande : si vous arrosez le désert vous n’y verrez pas pousser de nouvelles cultures par magie. C’est aussi oublier qu’il faut presque 10 ans pour former un médecin généraliste, mais surtout que peu de médecins formés s’installent effectivement en libéral et encore moins en tant que médecin généraliste de plein exercice. Quant aux mesures coercitives telle que l’obligation d’installation, elles sont inefficaces et entraînent un rejet de la spécialité par tous, au premier rang desquels les étudiants.
Certaines propositions existantes sont intéressantes même si elles ne représentent pas en soi, une réponse à part entière au problème : c’est le cas des incitations financières, de la télémédecine ou de l’exercice en maisons de santé.
Prenons les maisons de santé, par exemple : elles apportent ça et là un embryon de réponse mais ne peuvent être l’unique modèle de l’exercice coordonné. Tout simplement car elles ne répondent pas toujours aux besoins. Outre l’absence de modèle économique et les lourdeurs administratives qu’elles représentent, la concentration de professionnels autour de pôles souvent excentrés peut créer de nouvelles difficultés d’accès pour certains patients.

Selon vous, quels devraient être les 2 ou 3 premières décisions d’urgence qu’il faudrait prendre pour efficacement lutter contre les déserts médicaux ?

La lutte contre les déserts médicaux doit s’engager au travers de mesures de court, moyen et long terme. Il importe de commencer par conforter et préserver l’existant : cela signifie soutenir les professionnels qui exercent déjà dans les zones tendues. Pour cela, nous développons dans notre livre plusieurs mesures permettant de valoriser et soulager les médecins généralistes de plein exercice (nous les appelons les Medge*) .
Parmi les décisions à prendre très rapidement, il faut évidemment permettre aux Medge de devenir maîtres de stage de façon automatique et développer les stages en zones tendues.
On peut aussi imaginer une prise en charge des cotisations sociales des Medge en zones tendues, ou encore une mise en place d’un vrai service de remplacement des professionnels de santé etc. Ce sont des mesures assez simples à mettre en œuvre mais qui peuvent avoir un réel impact.
En parallèle, il est essentiel d’organiser le premier recours autour d’équipes de soins primaires coordonnées au sein desquelles les compétences de chaque professionnel de santé (pharmaciens, infirmiers, biologistes etc.) sont respectées et maximisées. Au sein de ces équipes, il sera possible de penser une vraie logique de parcours et de faire vivre le lien entre la ville et les établissements de santé.

Quel est le rôle que les cliniques peuvent ou doivent jouer dans ce dispositif ?

La mise en place d’une réponse coordonnée des professionnels de ville permettra de soulager les établissements aujourd’hui trop fortement sollicités et de concentrer leur expertise sur les missions qui leur sont dévolues depuis la loi HPST, à savoir la prise en charge des urgences et les actes et consultations techniques qui relèvent d’une haute technicité (interventions chirurgicales, consultations de spécialistes, etc.).
En ce sens, les cliniques ont un véritable rôle à jouer dans l’organisation du parcours de santé du patient. Cela ne pourra se faire sans un renforcement de la coordination entre la ville et les établissements. La LMSS en offre l’opportunité en permettant la création de communautés professionnelles territoriales de santé qui offrent une possibilité de réponse structurée en ville aux besoins des patients en même temps que des interlocuteurs identifiés aux acteurs du 2e recours.

Consulter le livre #Déserts médicaux : quels leviers pour sortir de l’impasse ? 
Il est publié chaque semaine, chapitre après chapitre, depuis le site évènementiel vaincrelesdesertsmedicaux.com

 

* Notre définition du Medge : le Medge est un médecin généraliste de plein exercice conventionné qui accepte tous les patients quel que soit leur âge ou conditions, sans rendez-vous, et qui accepte une mission de santé publique pour répondre aux besoins prioritaires des patients des zones

 

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Presse – « Derrière les Réseaux, le sauvetage financier des mutuelles »

Ci-dessous une interview parue sur le site EGORA.fr (en partenariat avec le Panorama du Médecin).

Bonne lecture.

 

Politique de santé par Catherine Le Borgne le 22-11-20129 réaction(s)

Derrière les réseaux, le sauvetage financier des mutuelles

 

Dans le contexte de la promesse du président de la République, prononcée devant les congressistes de la Mutualité française, d’œuvrer à offrir “une mutuelle pour tous d’ici 2017”,  le Dr. Martial Olivier-Koehret, créateur de l’association Soins coordonnés, s’interroge sur les réelles finalités du projet de loi sur les réseaux de soins mutualistes, qui met actuellement la profession à feu et à sang.

Initiateur d’une pétition qui a déjà recueilli plus de 15 000 signatures, pour contrer cette “transformation silencieuse de notre système solidaire en un mécanisme de conventionnement individuel des médecins”, Martial Olivier-Koehret pose des questions sur les enjeux financiers colossaux qui pourraient se cacher derrière cet accord.

Vu au travers du prisme des liens historiques et souvent même organiques tissés entre la mutualité française et le parti socialiste depuis des décennies, auquel s’ajoute celui de la crise économique mondiale, cet accord que le gouvernement tente de faire passer à la hâte scandalise Martial Olivier-Koehret, qui lance un “J’accuse !”. Le généraliste enjoint les parlementaires qui auront à examiner le 28 novembre cette proposition de loi de se lever et réagir. Il demande surtout au gouvernement de stopper sa tentative de passage en force, pour poser le débat et ses enjeux devant tous les Français.

 

Egora.fr : Dans le contexte du débat autour de la proposition de loi sur les réseaux de la mutualité, on a l’impression que certains ont peur de parler…

Dr. Martial Olivier-Koehret : C’est le mot, cela correspond exactement à ce que l’on vit. On entend des rumeurs dans tous les sens, partout, affirmant notamment que le Premier ministre a des amis très proches qui sont mutualistes. On évoque des liens directs entre la Mutualité et l’actuelle majorité… Alors que l’agenda parlementaire est particulièrement embouteillé, on voit arriver à toute vitesse, sans concertation, un texte de loi immédiatement inscrit à l’agenda et dont l’adoption doit se faire en quelques jours. C’est inouï, surtout s’agissant d’une loi concernant l’organisation des soins ! On n’a aucune réponse  lorsqu’on interroge sur les raisons de cet empressement….Et puis, dans cette très curieuse ambiance, on perçoit une multitude de signaux concernant d’énormes éléments financiers, chiffrés en milliards d’euros. Il se dit ainsi que les mutuelles ont placé leurs fonds de garantie obligatoires en fonds souverains grecques ou espagnols.

Ce qui n’est pas très rassurant par les temps qui courent, d’autant que l’on entend aussi dire que des organismes complémentaires comme Groupama ou la filiale financière de la MGEN, rencontrent de très gros problèmes financiers… Voilà pour le contexte. Et derrière, on voit débouler des mesures qui nous concernent directement, qui vont amener à un conventionnement individuel de l’ensemble des professionnels de santé et des établissements. Car c’est bien ce qui est écrit dans le texte, ces dispositions ne concernent pas uniquement les opticiens ou les chirurgiens dentistes comme on veut nous le faire croire. On va directement vers un conventionnement individuel et je ne l’accepte pas car notre règle, c’est le conventionnement collectif basé sur un contrat de solidarité, identique pour tous. Or voilà qu’arrive un tiers qui ne fait même pas partie de la puissance publique, un assureur qui s’affiche dans les médias et se livre à coups de millions d’euros à une bagarre pour acquérir des parts de marché sur la concurrence.

 

Les assureurs privés et les mutuelles ne sont pas régis par le même code…

Mais pour nous médecins, c’est la même chose ! Il ne se passe pas une semaine sans que l’un de mes patients me demande pourquoi un soin a été rejeté par son assurance santé complémentaire. Quand un assureur a trop de sinistres, il met l’affilié dehors ! Mais c’est vrai qu’il faut faire une distinction, car le code de la mutualité permet surtout aux mutuelles d’être défiscalisées*. C’est tout de même un paradoxe, alors qu’on cherche à augmenter les impôts de tout le monde, de réaliser que les mutuelles vivent dans une logique financière basée sur la défiscalisation, notamment de leurs œuvres sociales.

Les mutuelles n’ont pas de but lucratif…. Elles ne sont pas en actionnariat et leur but principal n’est pas de générer des bénéfices pour l’actionnaire.

Mais elles en font quoi de l’argent qu’elles gagnent ? Pour moi, il n’y a pas de différence, en dehors de cette défiscalisation partielle. Il y a plus de 20 euros sur 100 qui partent en coûts de gestion, c’est tout de même invraisemblable ! Je considère qu’en matière de santé, les coûts de gestion devraient être plafonnés, réglementés et connus de l’affilié au moment où il signe le contrat. C’est une demande de transparence minimum. Or mes patients ne savent pas  pour quoi ils sont assurés.

Il faudrait tout de même que les parlementaires se posent une fois pour toutes les bonnes questions, sur la manière dont l’argent circule, sur les placements des réserves financières obligatoires. Est-il exact qu’elles sont placées dans des fonds souverains grecs et espagnols ? Si des règles de solvabilité existent, c’est bien pour assurer la stabilité des contrats, non ? Qu’en est-il aujourd’hui ? Si ces réserves ont été déposées dans ces fonds souverains, cela expliquerait l’urgence de prendre des décisions. Cet empressement, cette confusion sur les comptes font que les professionnels se demandent vraiment ce qu’il se passe. Nous arrivons à 15 000 signatures sur notre pétition, d’autres groupes viennent nous rejoindre. Progressivement les gens réalisent ce qui est en train de se passer et se disent que ce n’est pas possible que nous basculions vers un conventionnement individuel.

Que redoutez-vous principalement pour les patients et les médecins ?

D’une part, une protection complémentaire, cela coute très cher et les frais de gestion, de publicité, ce sont les patients qui les payent. Acquitter une complémentaire au même prix quelque soit le revenu, c’est aussi un basculement par rapport à notre système solidaire. Cela bouscule nos principes constitutionnels, à commencer par l’égalité devant l’impôt. Quant aux médecins, ils auront sans doute l’obligation de faire des devis, comme les dentistes et les opticiens, et d’attendre selon le type de garanties des contrats, l’autorisation pour soigner les patients. Ce qui revient à dire qu’en fonction de la garantie du patient, les consultations seront différentes. Cela heurte profondément. Il ne faut pas oublier non plus que le président de la Mutualité française Etienne Caniard, a déclaré officiellement que les réseaux mutualistes s’entendaient avec remboursement différencié et négociation des prix à la baisse, avec les professionnels.

 

Les mutuelles évoquent un cahier des charges, des pratiques et des chartes de qualité.

Dans les faits, le médecin demandera à son patient quelle est sa mutuelle et sa garantie avant de le soigner. Moi, je suis un chaud partisan des recommandations, mais elles ne doivent pas être différentes selon le type de contrat. Ce n’est pas à l’assureur de faire ses recommandations. Lorsqu’on évoque une “charte qualité”, cela veut simplement dire que les prestations seront différentes selon les contrats, car le but est de faire des économies. Et je prends le pari que si ce texte de loi se concrétise,  cela finira par l’entente préalable. Je suis frontalier de la Suisse, et c’est comme cela que les choses fonctionnent là bas.

 

Les internes et les chefs de cliniques en grève ont eu la promesse qu’un amendement au projet de loi exclurait les soins médicaux des remboursements différenciés…

Oh, des promesses, j’en ai eu beaucoup. Je me méfie. Dans ce jeu-là, le gouvernement se doit de calmer les uns et les autres, car il veut que les hôpitaux soient apaisés pour les fêtes de fin d’année. Alors il fait un certain nombre de promesses. Mais cela ne correspond à rien. Ca flambe de tous les côtés, du côté des biologistes, des jeunes, des chirurgiens –  j’irai à la manifestation du BLOC le 2 décembre. La seule chose que le gouvernement puisse faire pour calmer les choses, c’est de faire retirer cette proposition de loi et engager une concertation sur le sujet de l’accès aux soins pour tous, après qu’une commission d’enquête parlementaire a fait la lumière sur les éléments financiers, pour l’ensemble du secteur. Plus le gouvernement voudra aller vite, plus les gens seront heurtés et plus la mobilisation s’accentuera.

Cela fait plus d’un an qu’on ne trouve pas un créneau dans l’agenda parlementaire pour que le projet de loi censée protéger le capital des biologistes, votée à l’unanimité par l’Assemblée, puisse être examiné par le Sénat. Pendant ce temps-là, les laboratoires sont rachetés par les grands groupes financiers. Pourquoi ? Ce n’est pas l’artifice d’un amendement présenté aux internes et chefs de clinique qui calmera les choses, il ne faut pas non plus les prendre pour des perdreaux de l’année.

 

Le syndicat MG France que vous avez présidé a bien conclu un accord, cet été, avec la MGEN ?

Tout à fait. Ce syndicat est très satisfait de ce qui est en train de se passer. Cela prouve bien qu’il y a des différences entre nous.

 

*Les mutuelles ne sont soumises partiellement à l’impôt sur les sociétés que depuis cette année, du fait de la traduction dans notre droit d’une directive européenne par la loi de finances 2011. Elles en étaient totalement exonérées jusqu’alors.

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Solidarité, accès aux soins, mutuelles… Solubles dans l’alcool?

A l’origine

La Mutualité est une spécificité française, quasi unique au monde. C’est une noble initiative, précurseur historique de notre sécurité sociale, facteur essentiel de cohésion sociale. Ses principes fondateurs – aujourd’hui dévoyés – sont :

–          la gouvernance par les adhérents sur la base « un homme, une voix, »

–          une cotisation identique pour tous assortie de prestations identiques pour chaque adhérent.

La Sécurité Sociale (issue des travaux du CNR de 1945) existe au travers de son principe fondateur qui exige des cotisations obligatoires proportionnelles aux revenus et des prestations identiques pour tous sur tout le territoire. Ce principe est constitutif de la société française et constitue un des droits essentiels de la population. Nous touchons là au fondement même de notre démocratie.

La Mutualité est devenue au fil du temps, le complément naturel, indispensable et idéal du régime obligatoire, qu’il s’agisse de compléter les remboursements de la sécurité sociale, ou de développer le champ extraordinaire de la prévention aujourd’hui en friche, qui a besoin de pionniers pour se structurer et contribuer à améliorer la santé de la population.

De nombreux dirigeants mutualistes (à l’ancienne…), respectueux de la démocratie interne, économes de l’argent des cotisants, pionniers des interventions dans la prévention méritent le respect de tous. Ils sont toutefois peu à peu remplacés par des entrepreneurs-gestionnaires qui appellent ouvertement au regroupement des mutuelles en entités financières, inscrites au code de l’assurance ou au code de la mutualité selon leurs intérêts.

Et aujourd’hui ?

On a récemment entendu la déclaration péremptoire d’un responsable de la Mutualité : « C’est nous qui payons les vitrines », allusion pleine de subtilité aux opticiens, pharmaciens, biologistes, audioprothésistes, etc. Il ne peut pourtant lui avoir échappé que tous payent leur outil de travail avec leur activité professionnelle quotidienne et des relations commerciales transparentes.

On peut remettre en cause cet état de fait et ouvrir un débat légitime. Avant de se lancer dans cette bataille, il est sans doute préférable d’avoir balayé devant sa porte. Car la question se pose du côté des Mutuelles également : qui paye les vitrines des Mutuelles ? Qui assume les coûts de gestion pharaoniques des mutuelles ? Qui les décide ? Qui paie les coûts d’acquisition des contrats ?

Le principe fondateur mutualiste « un adhérent, une voix » pourrait laisser penser que les plus de trente millions d’adhérents revendiqués ont voté les investissements décidés et autres dépenses de prestige. Ah vraiment ?

Bien sûr que non et pourtant. Chaque cotisant (sans le savoir) paie. La transparence en prend un coup car c’est le SEUL secteur dans notre pays où celui qui paie, le cotisant, n’a pas le droit de savoir où va son argent.

Les hauts dirigeants mutualistes ont pour leur part obtenu dès les premiers pas du nouveau gouvernement  le report sine die de la transparence sur les coûts de gestion des mutuelles.

Ce report a été justifié au nom de la transparence. Belle ironie de l’histoire.

Quoi qu’il en soit, le récent rapport de l’OCDE sur les coûts de gestion des assurances santé en Europe[1] explique sans doute cette soudaine timidité des mutuelles françaises à présenter leurs comptes à leurs cotisants.

L’assurance santé est un des rares secteurs où les coûts de gestion ne sont pas réglementés. Certaines mutuelles arrivent à 18 et même plus de 20% de frais de gestion. A titre de comparaison, la moyenne des frais de gestion des régimes obligatoires et complémentaires en France se situe à 7% (contre 3% pour le groupe des pays OCDE aux prestations comparables).

Les députés et sénateurs, toujours prompts à dérembourser les malades ou à se saisir des plus petites recettes fiscales, peuvent-ils raisonnablement continuer à se désintéresser des coûts de gestion des complémentaires santé ? Ont-ils vraiment conscience que le surcoût des frais de gestion des complémentaires santé représente au total plus que le déficit de l’Assurance Maladie ?

Et les coûts d’acquisition ?

Les mutuelles santé sont d’abord et avant tout des entreprises privées qui se livrent à une concurrence effrénée pour attirer de nouveaux clients à grands coups de publicité et de remise des premiers mois de cotisations.

Une fois encore, ces « coûts d’acquisition » sont payés par les cotisants sans qu’ils l’aient jamais décidé ni même sans le savoir lors la signature du contrat d’adhésion.

Pour faire bonne mesure, la Mutualité entretient des centres de santé et d’optique notamment. Dans la mesure où ils ne paient pas d’impôts, ils représentent une concurrence pour le moins déloyale pour le voisin privé qui déplore des charges 25% plus importantes ne serait-ce que par le fait qu’il paie, lui, ses impôts. Les impôts ne sont pas la seule source d’inégalité puisque les centres de santé mutualistes en cessation de paiement se sont généreusement vu octroyer 3,5 millions d’euros par le Président de la République à l’occasion de son passage à Nice.

Ajoutons, pour faire bonne mesure, l’extrême discrétion des hauts dirigeants mutualistes, toujours prompts à dénoncer les rémunérations des médecins, sur leurs propres rémunérations et train de vie. Là aussi l’opacité fait loi.

Contre la PPL 296

Dans ce contexte, l’adoption à marche forcée de la Proposition de loi n°296[2] inscrite en moins de temps qu’il ne faut pour le dire à l’ordre du jour des deux assemblées (quand de très nombreux textes attendent depuis des années qu’on leur trouve une place à l’agenda), constitue une entorse à la démocratie.

C’est évidemment sans noter le conflit d’intérêt manifeste que représente la défense de ce texte par une députée anciennement employée de la Mutualité et d’autres députés qui lui sont liés de près ou de loin.

Cette Proposition de loi bouleverse les équilibres de notre société toute entière. Elle vient  transformer en quelques lignes notre système de santé sans aucun débat public et annihile les droits fondamentaux de la population.

Confier le champ ambulatoire de la santé au conventionnement individuel par une Proposition de loi, qui plus est, adoptée en catimini, à des groupes financiers aux coûts de gestion opaques et disproportionnés qui ne paient pas d’impôts et qui se livrent à une guerre commerciale de centaines de millions d’euros pour trouver des clients, est une hérésie.

Nous ne baisserons pas les bras et appelons à la mobilisation de tous les citoyens.

Nous appelons aussi à rouvrir le débat sur notre système de santé qui ne répond plus aux besoins des malades. Nous y défendrons pour notre part l’accès aux soins de proximité pour tous et sur tout le territoire, l’indépendance professionnelle, le respect du principe d’égalité devant l’impôt et la participation active des patients et leurs représentants.

Ce débat s’impose. Il devra faire l’effort d’inviter la totalité des intervenants et défenseurs d’idées et de principes pour ne pas se contenter d’entendre les éternels briscards avec lesquels on a l’habitude de parler. Cela nous promet de riches et passionnantes heures d’échanges qui ne pourront manquer d’aboutir à la sécurisation et la refonte de notre pacte social, sanitaire et républicain.


[1] Systèmes de santé. Efficacité et Politique, OCDE, 5 avril 2011.

[2] Proposition de loi n°296 visant à permettre aux mutuelles de mettre en place des réseaux de soin.

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Dépassements d’honoraires: mais où en est-on de notre politique de santé?

De quoi les dépassements sont-ils le nom ?

L’activité des médecins libéraux est structurée par le paiement à l’acte et le tarif de l’acte est l’alpha et l’oméga des rapports entre l’Assurance Maladie et les syndicats de médecins.

Parallèlement, le statut libéral des médecins vient percuter la réalité du financement solidaire de la sécurité sociale.

Redoutable ambiguïté que ce système bancal :

–          La Sécurité sociale et les pouvoirs publics considèrent que ce sont les impôts et cotisations sociales qui payent les médecins. La tendance est, de ce fait, de considérer les médecins comme des employés (sans code du travail ni conventions collectives pour faire valoir leurs droits) ;

–          Du côté des médecins – encouragés par leurs organisations professionnelles – la tendance est à se considérer comme des libéraux qui pratiquent un « art » et qui ne doivent de comptes qu’à leurs seuls patients avec lesquels ils construisent une relation autonome. Ils s’exonèrent par cette approche de toute législation et obligation qui ne leur convient pas tout en glissant d’une pratique libérale à libertaire.

L’incompréhension ne peut qu’être totale entre ces deux mondes que tout oppose et notamment du point de vue financier : la Sécurité sociale demande qu’on dépense moins, les médecins demandent plus de moyens.

A cette dualité libéral/solidarité, viennent s’ajouter les dépassements de tarifs. Exception française particulièrement frappante : dans les pays disposant de systèmes nationaux de santé (comme le Royaume-Uni et le Canada), les consultations et les actes médicaux sont gratuits au point d’entrée et les médecins ou établissements sont directement payés par l’Assurance maladie. Il n’y existe pas de marge de négociation entre médecin et patient. C’est la même chose en Allemagne pour les 85% de la population affiliés à l’assurance maladie publique. Dans les systèmes nationaux, lorsqu’il existe un secteur privé, les médecins sont libres de fixer leurs honoraires, mais les paiements doivent venir des patients ou de l’assurance privée.

Aborder le sujet des dépassements de tarifs, c’est d’abord rappeler qu’il s’agit d’une disposition légale, organisée par la sécurité sociale et qui s’est développée du fait de la prise en charge par les complémentaires santé.

Bien que légaux, les taux exubérant des dépassements de certains médecins spécialistes libéraux et hospitaliers ainsi que des refus de soins aux patients CMU dans certaines enquêtes, ont conduit à stigmatiser l’ensemble des médecins libéraux.

Pourtant, au-delà du questionnement sur l’accès aux soins régulièrement évoqué comme conséquence des dépassements de tarifs, d’autres points retiennent l’attention.

La répartition des moyens financiers entre spécialités médicales, dans le jargon, les négociations conventionnelles, réalisées pour l’essentiel sous l’égide du syndicat médical historique, aboutissent à doter ses propres mandants. Bien plus que les besoins sanitaires ou les priorités publiques, c’est le rapport de forces entre spécialités médicales qui prévaut pour cette répartition.

Au fil du temps, certaines spécialités, chirurgicales ou cliniques n’ont pu perdurer qu’en utilisant les dépassements de tarifs. Sans ces dépassements de nombreux actes du secteur chirurgical ne sont plus possibles.

Ce double mécanisme, attribution des moyens financiers de la solidarité aux spécialités les plus influentes et compensation par les dépassements de tarifs pour les perdants, a conduit à une situation inextricable et sans aucune lisibilité pour les patients qui n’ont pas leur mot à dire dans ce maquis tarifaires.

Cette confusion tarifaire interdit en outre de mener une réelle politique d’amélioration sanitaire : impossibilité de réguler le nombre de professionnels et absence de marge de manœuvre sur le volume des actes.

Cette approche par le prix unitaire de l’acte nie la réalité du contenu des actes et condamne toute approche « Qualité » des pratiques médicales. Cette confusion a encore été accentuée par la CCAM technique qui creuse elle aussi le fossé entre spécialités gagnantes et spécialités perdantes. Le « point travail » modulateur de la valeur des actes techniques en fonction des coûts spécifiques à chaque spécialité est un véritable holdup : les spécialités les plus influentes donc les mieux dotées  bénéficient de ce fait du point travail le plus élevé.

Au final, notre politique de santé n’est en rien dictée par les priorités sanitaires. Nous manquons d’une politique de revenus digne de ce nom, bien que rejetée par les organisations professionnelles, levier pourtant essentiel pour répondre au défi de la répartition démographique et de l’attractivité des professions délaissées parmi lesquelles, la médecine générale.

Sous couvert d’une gouvernance du secteur par les syndicats de médecins libéraux qui aboutit à attribuer les marges de manœuvre financières à ses amis, le secteur santé ambulatoire se caractérise surtout par une absence de gouvernance.

Les complémentaires santés ne s’y trompent pas, qui, à l’occasion du débat pour mieux prendre en charge les dépassements de tarifs et les plafonner, tentent de s’immiscer dans ce qui relève aujourd’hui du financement solidaire des tarifs et poussent dans le même temps une disposition législative pour conventionner individuellement les médecins libéraux.

Interroger la question des dépassements, c’est interroger toute l’architecture de notre système de santé.

Pour mener une politique sanitaire répondant aux besoins des malades, les pouvoirs publics doivent mettre fin au détricotage de la solidarité pour :

–          Organiser la démocratie sanitaire et la participation des représentants de patients aux discussions tarifaires ;

–          Engager une politique de revenus des professionnels en toute transparence ;

–          Valoriser les spécialités actuellement peu attractives ;

–          Promouvoir l’efficience et la pertinence des actes au-delà de leur prix unitaire.

Pour ne pas être dupe des claquements de portes et autres coups de théâtre qui se sont joués dans les locaux de l’Assurance Maladie ces dernières semaines, c’est un autre débat qui est attendu avec comme fil rouge les priorités sanitaires du pays et l’ambition de doter les professionnels de santé responsables des moyens nécessaire à l’accomplissement de missions clairement établies.

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Dépassements de tarifs: la déconstruction du système de santé est entamée

Coup de théâtre dans la négociation conventionnelle : les mutuelles annoncent qu’elles vont financer l’augmentation de certains actes opposables. Pour être précis, cette proposition ne vise pas les dépassements de tarifs (qui font l’objet d’une autre discussion). Elle concerne bel et bien les actes opposables.

En clair, les Mutuelles vont se substituer à l’Assurance Maladie pour rémunérer certains médecins spécialistes. Il s’agit donc d’une modification essentielle des fondements de la Sécurité sociale, de notre système de santé et de son financement solidaire sans débat ni prospective.

Le syndicat historique des médecins, tout heureux des quelques euros que les médecins récupèreront, se félicite bruyamment de ce changement.

Dans le même temps, les mutuelles entendent obtenir la possibilité de conventionner les professionnels de santé, dont les médecins en échange de cet effort. Une proposition de loi[1] vient opportunément d’être déposée pour permettre ce conventionnement par voie législative.

L’effort consenti par les mutuelles est d’abord celui de leurs adhérents qui vont cotiser davantage. Contrairement aux cotisations à l’Assurance Maladie qui sont proportionnelles aux revenus, les cotisations des complémentaires sont les mêmes quel que soit le revenu. Ce qui modifie le niveau de cotisations, ce sont les prestations prises en charge, plus importantes pour une cotisation plus chère. Au final, à moins d’une investigation poussée auprès de la mutuelle concernée, rares sont ceux qui savent vraiment comment leurs dépenses de santé sont couvertes ni non plus quels sont les frais de gestion de ladite mutuelle.

La promesse de la FNMF s’élève à 150 millions d’euros sur les actes de quelques spécialités médicales. Ce n’est pas cher payé pour acquérir les clés du conventionnement des professionnels. Tempérons l’engouement des syndicats médicaux pour ce « plat de lentilles »  en rappelant que ni l’UNOCAM ni la FNMF, n’engagent leurs membres. Surtout, si une telle mesure arrive à son terme, il n’est sans doute pas inutile de rappeler à leurs mandants et, de manière générale à l’ensemble des  professionnels de santé, qu’ils se trouveront très vite face à des milliers d’assureurs qui discuteront pied à pied les prix de chacun de leurs actes. Bienvenue dans le monde des carrossiers agrées face aux voitures accidentées.

Du point de vue des usagers dont personne ne semble se soucier, ils sont réduits à devenir une clientèle captive des assureurs privés ou mutualistes et devront se faire soigner dans le réseau de leur assureur en échange d’un meilleur remboursement. Les malades deviennent ainsi eux-mêmes captifs et impacteront indirectement sur les tarifs des médecins. Ils devront baisser leurs tarifs pour être choisis et conserver leur patientèle. Les 150 millions seront donc un investissement particulièrement rentable et avec une rapidité sans égale pour les assureurs.

Avant qu’il ne nous reste plus que nos yeux pour pleurer, il reste à en appeler à nos élus, les parlementaires nouveaux et anciens, auxquels nous avons en confiance donné mandat pour protéger  l’accès aux soins, la transparence des comptes et l’égalité devant l’impôt. Mesdames et Messieurs les Parlementaires, à vous de jouer pour donner une chance à notre système de santé en refusant cette proposition de loi.


[1] Proposition de loi n°296 visant à permettre aux mutuelles de mettre en place des réseaux de soins, enregistrée à la présidence de l’assemblée nationale le 16 octobre 2012.

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Les médicaments génériques ne nous sauveront pas!

Les accords de substitution entre pharmaciens et Assurance maladie viennent d’être renforcés. Alors qu’ils poursuivent une recherche logique de rémunération pour les syndicats de pharmaciens – ces accords accroissant la rémunération des pharmaciens, subventionnés pour substituer -, ils répondent également d’un besoin de communication pour l’Assurance-maladie.

Lettres comminatoires aux médecins généralistes, suspension d’une pharmacie, toutes les ficelles de la communication sont utilisées pour donner l’impression que l’Assurance maladie agit pour assurer un plan de sauvetage de la « sécu ». Pour autant cette communication est incomplète. Elle ne renseigne pas sur le montant perçu par le pharmacien à la fin du processus de substitution. Or, la transparence voudrait que cette rémunération soit explicitement connue du patient. Si le principe de la substitution d’un médicament cher par un générique fait l’unanimité, les conséquences palpables de ces accords créent des discordes entre professionnels de santé.

Regardons les choses en face : cet accord rémunère une profession (le pharmacien) et apporte des contraintes à une autre (le médecin généraliste doit « corriger » ses ordonnances). S’étonner de la teneur de tels accords favorisant explicitement une profession pour en contraindre une autre est le minimum que l’on puisse faire à ce stade.

En effet, face à la grogne des patients, les pharmaciens se retournent vers le prescripteur provoquant inévitablement incompréhension et colère des médecins généralistes. Celles-ci ont atteint leur paroxysme au cours de l’été devant un afflux important de malades renvoyés par leur pharmacien pour écrire à la main « non substituable » en lieu et place dutraditionnel NS.

Les patients, parlons-en :  l’Assurance maladie les menace désormais de supprimer le tiers payant en cas de refus de génériques. Le rôle de l’Assurance Maladie n’est-il pas de favoriser l’accès aux soins ? Une telle menace apparaît d’autant plus incongrue que les pharmaciens ont largement bénéficié du tiers-payant pour développer leurs activités.

Enfin, la substitution d’un médicament princeps pour un générique n’est pas un geste aussi simple qu’il y paraît :

  • De nombreux patients sont légitimement rétifs à la substitution :

Les génériques changent en fonction des ristournes obtenues auprès des grossistes. Aussi, le risque de confusion pour les malades est réel (risque qu’ils ne s’y retrouvent plus et prennent plusieurs fois leurs médicaments dans des conditionnements différents). C’est particulièrement vrai pour les personnes âgées qui font le gros des bataillons des malades chroniques et qui constituent de gros consommateurs de boites de médicaments. Mais il en va de même des malvoyants. Quant aux insuffisants rénaux et hépatiques aucun prescripteur ne prendra le risque de substituer le princeps lors de la prescription.

  • l’efficacité n’est pas identique entre les princeps et les génériques : la bioéquivalence est évidemment vérifiée mais avec une marge légale d’appréciation de 20%.

Cette marge est suffisante pour la grande majorité des médicaments substituables mais pose problème pour certains médicaments ou certains patients. Digoxine, anticoagulants, antiépileptiques, extraits thyroïdiens, etc. sont exclus de la substitution en raison de cette bioéquivalence approximative. C’estaussi pourquoi la mention « non substituable » peut être portée sur l’ordonnance par le médecin OU le pharmacien. Evidemment, les pharmaciens préfèrent renvoyer les patients aux médecins pour « corrections ». Quant aux médecins généralistes, l’obligation de porter ces mentions à la main, alors que l’on pousse à la dématérialisation des ordonnances relève de la provocation ;

  • la tolérance n’est pas la même d’un produit à l’autre : les excipients, adjuvants, modes de fabrication ne sont pas les mêmes et sont plus ou moins supportés par les malades.

Là aussi, le médecin généraliste, proche de son malade et responsable de ses prescriptions agit avec prudence et réflexion. Or nul ne peut reprocher aux prescripteurs d’agir avec prudence et les propres études de l’Assurance maladie retrouvent moins de 2% de mention NS – non substituables – sur les ordonnances ;

  • ces mesures ne sauveront pas l’Assurance maladie.

Face aux milliards de déficit, ce ne sont pas les millions d’euros en jeu qui vont changer la situation. Ces mesures pourront peut-être sauver son directeur qui  tente de montrer qu’il agit.
S’il s’agit de réaliser les économies à portée de main, rappelons que ce sont les pouvoirs publics qui fixent les prix des médicaments. En lieu et place de plusieurs prix pour la même molécule, un seul prix pour une même molécule assurerait des économies instantanées et une lisibilité accrue. Or ces solutions connues de tous demeurent actuellement méprisées.

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Aujourd’hui, le manque de respect des signataires de l’accord de substitution Assurance maladie-pharmaciens à l’égard des malades et des médecins généralistes crée un climat délétère. Les adversaires de principe de la substitution sont renforcés. La confiance des malades est une nouvelle fois ébranlée et la menace sur le tiers payant renforce le sentiment d’injustice des malades qui sont également les cotisants donc les financeurs des soins.

Arrêtons de menacer les malades et d’exiger des pages d’écriture des médecins généralistes.

Battons-nous pour obtenir « un prix pour une molécule », la DCI – dénomination commune internationale – lisible sur la boite et passons enfin aux vrais sujets : organiser les soins dans notre pays en tous lieux et pour tout malade, développer la coordination qui n’est actuellement pas subventionnée, financer l’innovation thérapeutique et rémunérer mieux le juste soin.

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Dépassements de tarifs des médecins : comment passer à côté des vraies questions ?

Des mois d’arguties et des kilomètres de papier pour discuter du prix des actes médicaux sans savoir ce que le tarif recouvre.

Les dépassements de tarifs des médecins spécialistes, de la médecine de ville et de l’hôpital public, représentent actuellement 2,4 milliards d’euros par an. Ils sont pris en charge ou non par les assureurs complémentaires santé selon les contrats des malades.

Aujourd’hui, les professionnels dans leur ensemble considèrent qu’un acte vaut plus que ce que l’Assurance maladie leur confère. Pour les plus pugnaces, ce différentiel justifie de demander un complément d’honoraires aux malades. En parallèle, certains médecins estiment que leurs propres actes valent plus que ceux de leurs confrères et qu’ils peuvent légitimement exiger davantage que ces derniers.

En octroyant à certains médecins un « DP » (Droit à Dépassement Permanent) lié à leur notoriété ou à leurs diplômes, l’Assurance maladie a, pendant un temps, reconnu et avalisé ces différences. L’arrivée du « secteur II » a simplifié la situation et entériné cette pratique : pouvait dépasser les tarifs de l’Assurance maladie celui qui le souhaitait ; du moins jusqu’à 1990. A partir de là, seuls les médecins s’installant en libéral avec le titre universitaire de chef de clinique – assistant des hôpitaux ont pu se réclamer du secteur II.  Lors des discussions conventionnelles en cours, l’Assurance maladie vient de proposer des critères pour justifier des dépassements de tarifs parmi lesquels la notoriété et la compétence.

La politique tarifaire menée depuis des années par l’Assurance maladie avantage systématiquement certaines spécialités qui bénéficient d’augmentations (les actes techniques répétitifs des radiologues) au détriment des autres (les chirurgiens par exemple et les généralistes). Le secteur II : un paradis, qui n’a de paradis que le nom, parvient à cristalliser les tensions et les crispations de nos fameux tenants du monde ancien, centrales syndicales et corporatistes en tête.

Tout cela apparaît très humain puisqu’il s’agit de la valeur que chacun pense représenter et de ses propres revenus. Quant aux malades lorsqu’ils sont biencouverts par leurs assureurs, on comprend aisément qu’ils recherchent le meilleur médecin, « quel que soit le prix », pour s’occuper de leur santé.

Alors que le débat se concentre autour de l’accès aux soins, considéré sous le seul prisme financier, les dépassements de tarifs interrogent avec acuité des questions primordiales qui demeurent aujourd’hui éludées.Plus que la somme payée, ce sont le parcours de soin, les pratiques médicales, le contenu des actes et le rôle respectif des assureurs obligatoires et complémentaires qui doivent  faire débat.

Actuellement, la pertinence de l’acte tout comme sa réalisation tiennent du triangle des Bermudes. Quel acte et avec quel contenu, pourquoi l’effectuer, pourquoi le répéter et dans quelles conditions… ? Autant de questions qui demeurent aujourd’hui sans réponse. Les consultations médicales relèvent de forfaits dont on ne sait plus au fil du temps ce qu’ils recouvrent. Le nombre beaucoup plus élevé dans notre pays qu’ailleurs de certaines investigations spécialisées très couteuses (jusqu’à quatre fois plus) ne signifie pas que les patients soient mieux soignés. Pourtant,  au lieu d’engager une réflexion sur la qualité des actes et leur pertinence dans le parcours de soins du patient, les discussions en cours se limitent aux seuls tarifs et à leurs dépassements.

Certes, l’Assurance maladie et les syndicats de médecins sont avant tout légitimes pour aborder la question des tarifs. Le directeur de l’Assurance maladie en profite habilement, en renvoyant la résolution des discussions en cours au gouvernement à qui il demande d’augmenter l’ONDAM. Le voilà exonéré de l’échec annoncé de ces discussions. Gageons qu’elles se termineront dans quelques semaines par un engagement de tous à la modération et par la généralisation des dépassements à tous les médecins spécialistes. Y  compris les 50 % de médecins spécialistes qui respectent aujourd’hui les tarifs opposables.Au final, ceux qui pensent valoir plus que les autres se sentiront lésés de cette uniformisation prévisible, tout comme les patients sans complémentaires. Quant aux malades largement remboursés parleurs assurances avec de fortes primes, ils regretteront les tarifs exorbitants qui leur donnent l’impression d’être mieux soignés, sans comprendre que le véritable enjeu demeure, là encore, dans le contenu de l’acte plus que dans le souhait du médecin de demander plus.

Aujourd’hui, des négociations autrement plus importantes pour la qualité et la sécurité des soins doivent être conduites avec l’Etat et les représentants des patients, pour chaque spécialité concernée. Elles doivent identifier les actes les plus pertinents, définir leur contenu et le contexte dans lequel il doivent être réalisés dans le cadre du parcours de soins du malade, veiller à leur qualité et garantir l’effectivité des résultats obtenus.

Cette approche, complémentaire à la mise en place d’un observatoire des tarifs médicaux chargé de comparer les évolutions des spécialités entre elles et l’impact des augmentations de tarifs sur les revenus des médecins concernés, permettra aux malades de bénéficier d’actes spécialisés moins nombreux et réalisés en fonction de leur état de santé. Ainsi, les médecins pourront être mieux rémunérés, à l’instar des autres pays de l’OCDE où les médecins réalisent moins d’actes pour des revenus largement supérieurs, et les malades mieux remboursés.

Pour que ce scénario ne demeure pas chimérique, une intervention vigoureuse des pouvoirs publics s’impose. Dans l’immédiat, la énième pièce de théâtre conventionnelle verra à son tomber de rideau, l’Assurance maladie se contenter cyniquement d’augmenter les médecins en faisant porter la charge aux complémentaires santé. Lesquelles complémentaires ne pourront que se satisfaire de connaître le montant des dépassements pour ajuster leurs primes à l’avance.

Au final :

–          le malade paiera plus cher, soit par le dépassement, soit par la prime aux assureurs, sans contrepartie en termes de qualité ni d’organisation des soins,

–          les médecins feront payer plus cher des actes sans montrer ce qu’ils offrent et ceux d’entre eux qui font des efforts d’amélioration des pratiques seront une nouvelle fois lésés,

–          l’Assurance Maladie poursuivra la généralisation des dépassements de tarifs médicaux de la convention 2005 renouvelée en 2010, en laissant croire qu’elle remplit sa mission de défense des tarifs opposables,

–          et les grands perdants demeureront l’accès aux soins et la qualité des  pratiques.

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Dépenses de santé : Qui doit faire des efforts pour sauver notre système solidaire ?

L’autre ! En matière de dépenses de santé,  l’autre est le bienvenu pour faire des efforts.

Et moi ? Il ne peut en être question.

  • L’Assurance Maladie vient une nouvelle fois de succomber à ce mal français.

Elle vient de publier son nouveau plan d’économie repris abondamment partout et par tout le monde.

Il est évidemment architecturé selon le même plan que tous les précédents : sauvons la solidarité, les malades doivent faire des efforts, les professionnels doivent faire des efforts, l’Assurance Maladie sera ainsi sauvée. CQFD.

Depuis 10 ans que les malades et les professionnels font des efforts, nous devrions y être. Apparemment, tout reste à faire. Si les anciennes recettes ne fonctionnent visiblement pas depuis toutes ces années pourquoi les répéter années après années ?

Les propositions de l’Assurance Maladie sont des vœux pieux qui jamais ne trouvent de matérialisation : développer la chirurgie ambulatoire, optimiser les achats, encadrer les prescriptions, etc.

  • Les mutuelles ne sont pas en reste et apprécient elles-aussi le jeu du « c’est l’autre qui doit agir ».

Dernière initiative en date : leur demande de la fin du remboursement à 15 % de certains médicaments au nom de l’accès aux soins. Il s’agit ni plus ni moins que de transférer le remboursement de ces médicaments vers les malades qui paient :

1. la sécu obligatoire (cotisations sociales et impôts),

2. leur complémentaire

3. le reste à charge de plus en plus souvent.

Ces mêmes mutuelles plaident avec conviction pour moins de paiement à l’acte et plus de forfaits dans la rémunération des généralistes. C’est d’autant plus à propos qu’elles ne remboursent que les actes mais ne donnent pas un cent sur les forfaits des médecins.

Pour faire bonne mesure,  les mutuelles revendiquent au nom de l’accès aux soins des réseaux fermés de professionnels pour conventionner individuellement les professionnels contre des baisses de prix. Idéal pour améliorer ses marges financières et rendre captif les malades.

Cédons nous aussi au jeu du « c’est l’autre qui doit faire des efforts », l’OCDE dans un rapport récent[1] vient de constater l’importance des « coûts administratifs » des assurances obligatoires et complémentaires, c’est-à-dire les frais de gestion. Ils sont extrêmement élevés : 7% contre une moyenne de 3% dans la zone OCDE. La France se trouve sur ce point à égalité avec les Etats-Unis. Cette différence de 4 points, rapportée à plus de 170 milliards d’euros de dépenses de santé, représente l’équivalent du déficit annuel de la Sécurité Sociale.

Il y a là un gisement d’économies qui devrait sans doute intéresser les parlementaires lors des débats sur le PLFSS qui seront l’occasion pour l’Assurance Maladie et les Mutuelles d’œuvrer pour obtenir des mesures qui frapperont les malades et les professionnels avant tout.

  • Tous les experts, les institutions, de la Cour des Comptes à l’IGAS savent pourtant que c’est la désorganisation des soins qui provoque l’explosion des coûts.

La France est vice-championne du monde des dépenses de santé, championne du monde des dépenses hospitalières. Comment est-il possible qu’on ne comprenne pas une fois pour toute que c’est la désorganisation des soins qui est responsable de cette explosion des coûts ?

Les redondances sont sans limite :

–          Jusqu’à quatre fois d’examens pour le même malade et la même situation dans notre pays par rapports aux pays voisins.  la France fait en moyenne chaque examen quatre fois.

–          Les informations de santé ne circulent pas : le DMP, dont l’acte de naissance date de 2004, censé être généralisé depuis 2007 compte à ce jour à peine 174 000 dossiers ouverts.

–          L’absence de protocoles de pratiques officiels impacte sur la pratique de chaque professionnel  qui n’a d’autre choix que de se protéger en multipliant les interventions et explorations.

Cerise sur le gâteau : l’Assurance Maladie elle-même participe de cette désorganisation des soins quand elle dépense pour Sophia davantage qu’elle ne consacre aux interventions des généralistes.

Revenons à Sophia : alors que les professionnels de santé de premier recours (médecins généralistes, infirmières, biologistes, pharmaciens, etc.) sont dépourvus des moyens de coopérer pour faire face à l’explosion des maladies chroniques, Sophia coûte 180 € par malade. Rappelons qu’une prise en charge équivalente quantitativement et oh combien plus satisfaisante qualitativement  par les généralistes revient à 96 € par malade.

138 402 personnes ont bénéficié de ce « service à distance ». Nous tenons donc là une économie potentielle de 24 912 360 euros en arrêtant ces plaisanteries, auxquelles il convient encore de défalquer les dépenses de communication.

Comment en est-on arrivé là ?

En dépit de ce constat partagé et malgré la concentration de tous les pouvoirs et la main sur les syndicats de médecins, l’Assurance Maladie n’a pas su ni voulu contribuer à une meilleure organisation des soins.

Au final, les déficits ont filé, le recul de l’accès aux soins est patent, l’organisation du déremboursement de la médecine de ville méthodique.

Cette impuissance a conduit la puissance publique à créer les ARS, outil logique de l’organisation des trois piliers : ville-hôpital-médico-social. Les espoirs étaient à leur comble en 2009.

Mais  l’histoire  bégaie : la même Assurance Maladie a privé les ARS de l’accès aux données de santé, de la gestion du risque et des moyens financiers d’agir.

Les professionnels pour leur part (www.soinscoordonnes.fr) revendiquent de pouvoir soigner les patients dans les meilleures conditions et de développer des coopérations pluriprofessionnelles notamment pour les prises en charge des maladies chroniques et des patients dépendants à domicile.

Donnons-leur enfin une chance.

 


[1] Systèmes de santé : efficacité et politiques, OCDE, 25 mars 2011

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En finir avec Sophia et donner aux professionnels les moyens de faire

Comme en atteste l’IGAS qui a mené une mission d’évaluation transversale de la politique de santé publique relative à la prise en charge de la première des maladies chroniques en France, le diabète compte 110 000 nouveaux malades par an, 500 000 personnes sont diabétiques sans le savoir et donc sans être traitée, 3 millions de personnes atteintes – soit bientôt 5% de la population – des résultats de santé pas brillants, des complications  toujours aussi nombreuses, une souffrance réelle et des attentes légitimes.

La même mission a mis en exergue que le coût de prise en charge du diabète progresse chaque année de plus un milliard d’euros tout en interrogeant la qualité de la prise en charge des malades à tous les niveaux. Cet état des lieux est révélateur de l’impuissance de notre système de soin à s’adapter à la prise en charge des maladies chroniques. Et à répondre à la souffrance des malades autrement que par la compassion

L’exercice isolé des professionnels de santé ambulatoires  sans personnel et sans moyens en même temps que les difficultés à sortir du paiement à l’acte et développer les coopérations pluri-professionnelles sont deux des raisons de l’état de délabrement de notre système à quoi se rajoutent les réponses apportées à ce dramatique état des lieux par l’Assurance Maladie.

Celle-ci a conçu un « service des maladies chroniques » dont le premier maillon est Sophia pour le suivi des diabétiques. La sagesse était convoquée d’emblée mais rien ne s’en éloigne davantage que cette décision de l’organisme en charge du risque et de la liquidation, de sortir de son rôle pour mettre un pied dans la prise en charge des malades.

Concrètement, les employés de l’Assurance Maladie appellent les malades repérés dans ses fichiers par leur consommation de médicaments antidiabétiques. Par téléphone, ces employés non soignants donnent des conseils aux malades relativement au suivi de leur maladie.

Le côté « pieds nickelés » du dispositif pourrait prêter à sourire s’il ne s’agissait de malades.

Le soin est une affaire de soignant.

Chacun comprend bien qu’il s’agit pour le directeur de l’Assurance Maladie de peser sur les négociations tarifaires et de montrer qu’il sait faire sans les soignants et pour bien moins cher. Choisissant seul les critères de recrutement et de suivi, les indicateurs d’évaluation et le décompte des coûts, la conclusion s’impose avec d’autant plus de facilité que l’Assurance Maladie-évaluateur peut directement féliciter l’Assurance Maladie-prestataire pour sa prestation de grande qualité.

Personne n’est dupe comme en atteste le récent avis de l’IGAS qui souligne la vacuité du dispositif. Pourtant, Sophia a encore de beaux jours devant elle et le « service des maladies chroniques » de l’Assurance maladie projette d’étendre ses activités de « soin sans soignants » vers l’insuffisance cardiaque et bientôt d’autres maladies.

Pour autant, les résultats affichés par Sophia servent de justificatif pour continuer de stigmatiser les professionnels et leur refuser les moyens de faire.

Car l’Assurance maladie a toutes les cartes en main, y compris celles de débloquer la situation en permettant le développement des coopérations pluriprofessionnelles, la sortie de la tyrannie du paiement à l’acte et la dotation des équipes de soins de ville ambulatoires en moyens pour éviter les hospitalisations inutiles. Tout cela coute au final moins cher que le dispendieux « service des maladies chroniques de l’Assurance maladie »

Est-il possible pour l’Assurance Maladie en charge de la gestion du risque et des tarifs des soins de mettre un terme à sa politique de désorganisation des soins?

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Organiser enfin la permanence des soins pour éviter les hospitalisations

Le recours systématique à l’hospitalisation – y compris et surtout pour des situations de santé qui ne le nécessite pas – est-il une fatalité de notre pays ?

Le poids considérable des dépenses du secteur ainsi que le mot d’ordre unanimement partagé par les professionnels de santé aux patients de se rendre à l’hôpital en cas de problème semble tendre vers une réponse positive à cette question.

Cet état de fait est déploré par les personnels hospitaliers eux-mêmes, débordés par ce flux incessant dont les besoins et attentes ne correspondent que peu aux missions et aux moyens des hôpitaux.

Parce qu’ils se fondent sur :

–          la sécurité « au cas où » il y a tout sur place (soignants et appareils techniques),

–          la non avance de trésorerie,

–          l’ouverture et l’accès facilité,

les patients sont les premiers demandeurs de ce recours le plus fréquent possible à l’hôpital.

Par facilité, les autorités compétentes acceptent ce diktat du consommateur tout-puissant.

Le coût financier et humain de cette situation a beau être connu et décrit depuis des décennies par de multiples enquêtes ou rapports, nul ne veut s’exposer pour stopper cette spirale infernale.

La réforme non aboutie des ARS n’incite pas, il est vrai, à la prise de risque. En effet, la transversalité ville/hôpital incombe aux ARS mais l‘organisation de l’ambulatoire demeure aux mains de l’assurance-maladie, cloisonnée par professions, ce qui laisse les ARS dépourvue des moyens d’avancer.

Enrayer cette dégradation constante est non seulement nécessaire mais également possible.

La permanence des soins ambulatoire est un concept et un exemple parlant. De création récente au côté de l’aide médicale d’urgence, la « permanence des soins » s’est construite dans la dernière décennie.

De fait, aux côtés des accidents et situations de santé nombreuses qui nécessitent un recours sans délai aux soins appropriés, il coexiste des demandes de soins non urgents à l’heure de fermeture des cabinets (fièvre chez l’enfant, syndromes douloureux, etc..),  autant de situations qui justifient un avis médical mais en aucun cas un recours à l’hôpital.

Une partie des médecins généralistes porte des réponses organisées à ces demandes des patients.

D’autres ne se sentent pas responsables de ce qui peut arriver aux patients qu’ils soignent la journée lorsqu’ils sont absents. Les pouvoirs publics ont pris acte de cette évolution sociétale et ont décidé de remplacer l’ancestrale obligation par le volontariat.

Le volontariat est évidemment une notion respectable. Elle a ceci d’ambigu toutefois, qu’elle donne aux non-volontaires un rôle à jouer dans l’organisation de fait de la permanence des soins puisqu’ils engagent leurs patients à se rendre à l’hôpital.

Cette ambiguïté pervertit toute tentative d’organisation.

La régulation téléphonique

Toute demande de soin ne recouvre pas un besoin de santé. Pour autant chaque demande doit recevoir une réponse appropriée à l’état de santé de celui qui la formule. A charge pour les acteurs des soins ambulatoires d’organiser cette réponse : neuf fois sur dix le recours à l’hôpital par défaut sera évité.

Pour notre part, la prise en charge par la médecine générale s’organise. Il s’agit du recours à un numéro de téléphone dédié (en l’occurrence le 3966) dans des conditions optimales de sécurité (enregistrement des appels, réponse par des médecins généralistes en exercice, lien étroit avec l’AMU). Cette régulation téléphonique permet également de recourir en tant que de besoin aux médecins généralistes pour organiser le contact direct avec le patient quand il le faut.

Le nombre d’appels de patients progresse rapidement et les régulateurs remplacent de plus en plus souvent des actes de nuits ou de dimanches par des conseils téléphoniques adaptés à la situation des patients.

Si le temps de la régulation est payé, elle ne l’est pas à la même échelle que l’acte lui-même. C’est la contribution des médecins généralistes libéraux et volontaires au bon fonctionnement du système de santé par un moindre recours à l’hôpital.

La disparité des situations

Du côté des médecins de terrain, les situations locales sont contrastées. Entre un centre urbain ou coexistent des plateaux techniques nombreux et d’autres zones péri-urbaines ou rurales mal pourvues dépourvues de maillage de santé pertinent, aucune comparaison n’est possible.

De ce fait, il ne peut y avoir de modèle unique de Permanence des soins sur tout le territoire mais là ou des médecins  généralistes le souhaitent, le suivi des malades doit être possible et l’accès aux soins de proximité n’a en aucun cas vocation à rejoindre les enceintes hospitalières.

Nous savons que des évolutions sont sans cesse nécessaires. La reconfiguration des secteurs de garde, par exemple après minuit lorsque l’activité diminue, pour mieux adapter l’offre aux besoins de soins est déjà engagée dans certaines zones.

Cette re-sectorisation est à la main des ARS qui, pour une fois, sont en mesure d’agir. Cette négociation locale s’entend à enveloppe constante. C’est une révolution tant l’habitude est prise de réduire sans cesse l’enveloppe des moyens des médecins généralistes et des acteurs des soins primaires.

Assurer les réponses aux appels par la régulation téléphonique ou par un médecin de terrain lorsque l’état de santé du malade le nécessite permet de mettre un terme au  discours de renoncement du « allez à l’hôpital pour tout ».

Des équipes de permanence

Au-delà, d’autres évolutions finiront par s’imposer : la nuit ou le week-end, les médecins généralistes doivent aussi pouvoir compter sur les autres professionnels libéraux, tels que les pharmaciens et les infirmières. Cela nécessite une meilleure organisation, plus respectueuse des professionnels de chaque secteur dont l’implication doit être mieux reconnue.

Vers la continuité

L’évolution logique est le passage de la permanence des soins vers la continuité des soins avec des prises en charge pluridisciplinaires. Les médecins généralistes, pharmaciens et infirmières sont trois acteurs essentiels des tranches horaires de nuit et de week-ends. Ils ont une activité intense au service des patients aujourd’hui invisible aux côtés du vaisseau hôpital et ses lumières.

Demain, organisés en équipes de soins coordonnés, l’un de ses membres pourra assurer la prise en charge du patient selon les protocoles établis ensemble et assurera le retour d’information vers les autres acteurs. Cette organisation souple au service des malades et respectueuse des professionnels est à notre portée. Partout des professionnels souhaitent s’engager dans ces nouvelles organisations et assumer en toute transparence des responsabilités élargies.

Sortons des discours lénifiants sur les difficultés d’accès aux soins et la progression des déserts médicaux. Parions sur l’enthousiasme et l’envie de faire des professionnels de terrain, donnons aux ARS les moyens d’ouvrir des appels d’offres pour ces équipes locales de professionnels avec un cahier des charges et des engagements réciproques adaptés à chaque territoire.

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