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Dépassements de tarifs: la déconstruction du système de santé est entamée

Coup de théâtre dans la négociation conventionnelle : les mutuelles annoncent qu’elles vont financer l’augmentation de certains actes opposables. Pour être précis, cette proposition ne vise pas les dépassements de tarifs (qui font l’objet d’une autre discussion). Elle concerne bel et bien les actes opposables.

En clair, les Mutuelles vont se substituer à l’Assurance Maladie pour rémunérer certains médecins spécialistes. Il s’agit donc d’une modification essentielle des fondements de la Sécurité sociale, de notre système de santé et de son financement solidaire sans débat ni prospective.

Le syndicat historique des médecins, tout heureux des quelques euros que les médecins récupèreront, se félicite bruyamment de ce changement.

Dans le même temps, les mutuelles entendent obtenir la possibilité de conventionner les professionnels de santé, dont les médecins en échange de cet effort. Une proposition de loi[1] vient opportunément d’être déposée pour permettre ce conventionnement par voie législative.

L’effort consenti par les mutuelles est d’abord celui de leurs adhérents qui vont cotiser davantage. Contrairement aux cotisations à l’Assurance Maladie qui sont proportionnelles aux revenus, les cotisations des complémentaires sont les mêmes quel que soit le revenu. Ce qui modifie le niveau de cotisations, ce sont les prestations prises en charge, plus importantes pour une cotisation plus chère. Au final, à moins d’une investigation poussée auprès de la mutuelle concernée, rares sont ceux qui savent vraiment comment leurs dépenses de santé sont couvertes ni non plus quels sont les frais de gestion de ladite mutuelle.

La promesse de la FNMF s’élève à 150 millions d’euros sur les actes de quelques spécialités médicales. Ce n’est pas cher payé pour acquérir les clés du conventionnement des professionnels. Tempérons l’engouement des syndicats médicaux pour ce « plat de lentilles »  en rappelant que ni l’UNOCAM ni la FNMF, n’engagent leurs membres. Surtout, si une telle mesure arrive à son terme, il n’est sans doute pas inutile de rappeler à leurs mandants et, de manière générale à l’ensemble des  professionnels de santé, qu’ils se trouveront très vite face à des milliers d’assureurs qui discuteront pied à pied les prix de chacun de leurs actes. Bienvenue dans le monde des carrossiers agrées face aux voitures accidentées.

Du point de vue des usagers dont personne ne semble se soucier, ils sont réduits à devenir une clientèle captive des assureurs privés ou mutualistes et devront se faire soigner dans le réseau de leur assureur en échange d’un meilleur remboursement. Les malades deviennent ainsi eux-mêmes captifs et impacteront indirectement sur les tarifs des médecins. Ils devront baisser leurs tarifs pour être choisis et conserver leur patientèle. Les 150 millions seront donc un investissement particulièrement rentable et avec une rapidité sans égale pour les assureurs.

Avant qu’il ne nous reste plus que nos yeux pour pleurer, il reste à en appeler à nos élus, les parlementaires nouveaux et anciens, auxquels nous avons en confiance donné mandat pour protéger  l’accès aux soins, la transparence des comptes et l’égalité devant l’impôt. Mesdames et Messieurs les Parlementaires, à vous de jouer pour donner une chance à notre système de santé en refusant cette proposition de loi.


[1] Proposition de loi n°296 visant à permettre aux mutuelles de mettre en place des réseaux de soins, enregistrée à la présidence de l’assemblée nationale le 16 octobre 2012.

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Pour une autre approche des dépassements tarifaires des médecins

CE TEXTE A ETE PUBLIE DANS LA TRIBUNE DU 26 JUILLET 2012,

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POUR UNE AUTRE APPROCHE

DES DEPASSEMENTS TARIFAIRES DES MEDECINS

 

L’Assurance Maladie et les syndicats de médecins ont débuté les négociations pour encadrer les dépassements et repenser les tarifs médicaux. Les discussions portent donc en clair sur ce que vont payer les malades pour être soignés. Les locaux de l’Assurance Maladie abritent en ce moment des discussions pour maintenir la santé de la population c’est-à-dire préserver la vie. Le besoin de soins est plus intense encore dans le contexte de crise actuelle et les prises en charge plus nécessaires que jamais. Notre système de santé est au service des malades, il n’est peut-être pas inutile de le rappeler.

Mais les tarifs médicaux dont il est ici question sont aussi les revenus des médecins. Ne nous cachons pas derrière une demande lancinante d’augmentation : ces revenus sont plus que confortables en comparaison avec la plupart des autres professions. Au regard de la durée des études, de la compétence, des résultats attendus, des responsabilités engagées, ils ne sont pas illégitimes. Ce qui l’est en revanche, c’est l’opacité qui règne à tous les niveaux dans ces négociations et notamment quand on parle de la valeur d’un acte sans le rapporter au revenu net du professionnel. Les médecins n’existent pas en tant qu’entité. De multiples sous-groupes se sont créés et les spécialités les mieux dotées se sont ingéniées à opacifier toujours davantage la situation en multipliant les actes et les situations tarifaires.

Les tarifs médicaux sont payés par les contribuables et travailleurs sous forme d’impôts, de cotisations obligatoires, d’assurances complémentaires santé, de « restes à charge ». C’est aussi clair qu’il puisse être, à l’inverse de la réalité des revenus des médecins et la conséquence concrète de chaque augmentation de tarifs sur leurs revenus.

La volonté d’opacité des organisations de médecins est logique. Elle doit être équilibrée par une volonté de transparence inversement proportionnel de la part des responsables politiques qui se doivent de prendre le relais de l’Assurance Maladie qui, fidèle compagnon du corporatisme médical, s’est toujours refusée à mener une politique de revenus transparente.

Les tarifs médicaux, c’est aussi ce que mettent en œuvre les médecins pour soigner les malades : équipement des cabinets, frais de personnel, formation, etc. Là aussi, l’opacité la plus totale est de mise et les allégations nombreuses. Au contraire de toutes les activités et autres professions qui assoient leur fonctionnement et investissements sur des cahiers des charges précis, les médecins se contentent d’afficher des intentions que l’Assurance Maladie prend pour argent comptant.

Les tarifs médicaux c’est aussi ce qui devrait être la politique de santé de notre pays. Celui qui est valorisé financièrement est aussi celui qui est censé incarner les grandes priorités du pays en matière de santé publique.

Lorsqu’une spécialité médicale dispose de hauts revenus garantis malgré une double contrainte horaire et assurantielle faibles, ou inversement, lorsqu’une spécialité aux revenus bloqués cumule horaires difficiles et risques assurantiels majeurs, le message est entendu.  Ainsi, certaines spécialités se voient délaissées ce qui finit par désorganiser le système dans son ensemble. De la même façon, appliquer les mêmes tarifs sur tout le territoire, c’est faire fi des surcoûts immobiliers des centres villes ou des difficultés particulières des fonds de vallée et des quartiers sensibles, ce qui accentue ou crée des situations de désertification médicale.

Actes devenus obsolètes, actes innovants, autant d’occasions pour les responsables politiques de dessiner une politique de santé performante. Sur ce point, ce sont pourtant les spécialités les plus influentes qui obtiennent les meilleures conditions tarifaires pour mettre l’innovation à disposition.

Les dépassements de tarifs médicaux concernent environ la moitié des médecins spécialistes et une minorité de généralistes. L’hôpital public est d’accès libre et gratuit mais il s’y pratique les dépassements les plus importants, certes peu nombreux mais jusqu’à douze fois le tarif de base. De fait, peu de médecins pratiquent des dépassements d’honoraires. Pour autant, bloquer un tarif au même niveau pendant 15 ans, c’est encourager les dépassements. Les chirurgiens ont montré, chiffres en mains, que les spécialités médicales qui dépassent le moins sont aussi celles qui reçoivent le plus de l’Assurance Maladie et réciproquement.

En matière de tarifs médicaux et dans une économie de marché telle que la nôtre, on est en droit de s’interroger si le niveau ne doit pas être fixé sur ce que le patient est prêt à payer. La question est d’autant moins incongrue que faute de l’avoir posée aux malades, ce sont les médecins qui au final décident de ce qui relève de la solidarité et ce qui relève du marché ou de demandes particulières.

L’argent ne manque pas en France pour financer la santé, puisque nous sommes champion du monde des dépenses hospitalières et vice-champion du monde des dépenses de santé. Avant d’ajouter au pot un point de CSG supplémentaire, il est sans doute utile d’interroger l’archaïsme organisationnel qui consiste à confier la question des tarifs des actes médicaux, la politique à mener, et au final la santé de nos concitoyens, à ceux qui vont bénéficier des actes en question…

Les syndicats veulent évidemment obtenir des hausses significatives. En un sens, c’est un gage de leur bonne santé mentale. Mais ces organisations sont sous la coupe des spécialités les plus influentes et riches qui défendent leurs propres avantages. Ils n’en demeurent pas moins totalement illégitimes pour décider seuls de ce qui concerne l’organisation ou l’accès aux soins par la même occasion. Et c’est ce qui est à l’œuvre depuis des décennies. En définitive, ces discussions conventionnelles n’ont pu que constater ou aggraver les inégalités de santé et dysfonctionnements dans le parcours de soin des patients.

Les associations de patients doivent être partie prenante du débat tout comme les représentants du débat démocratique. Chaque association de malades porte une attente, un éclairage, une proposition dont nous nous privons aujourd’hui. Faute d’un débat public, l’archaïsme français sera maintenu et dans cette pièce de théâtre millimétrée, les négociations aboutiront à l’annonce du plafonnement des dépassements qui seront ainsi, de fait, généralisés y compris pour ceux qui ne les pratiquent pas encore. Enfin, comme les autres avant lui, cet accord ne sera pas respecté et  l’amnésie relative aux accords passés sera collective.

Il est temps de changer de modèle, d’ouvrir un débat public, de définir ce qui relève des activités libérales, des activités sous contrat financées par la solidarité, d’assurer la transparence des revenus, et d’écrire une politique de santé pertinente pour les professionnels comme pour les malades.

 

Martial Olivier-Koehret

Médecin Généraliste

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