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Tout en FINESS

Les malades, futurs malades et professionnels de santé ont tous d’abord et avant tout besoin d’une organisation des soins.

On le sait depuis longtemps.

On s’y essaie depuis toujours.

Et on bute sur trois écueils auxquels il est pourtant possible d’apporter des réponses simples et efficaces :

1°) L’activité de soins est détournée vers l’hôpital. Toutes choses égales par ailleurs, nous hospitalisons 70% de malades de plus qu’ailleurs. La gradation des soins et l’appropriation du concept de premier recours avec ses implications en terme de parcours de santé structuré en ville sont les deux premières réponses.

2°) L’absence de moyens en ville n’a pas permis de faire face aux missions qui sont les nôtres et qu’on pourrait résumer en un « répondre aux demandes de soins non urgentes à toute heure et en tout lieu ». Nous comptons 3,4 médecins pour 1000 habitants mais seulement 2.5 infirmières (pardon pour la virgule) par médecin. Miser sur les coopérations pluri-disciplinaires, approfondir les nouveaux modes de rémunération, mixer les rémunérations à l’acte au forfait et à la capitation sont autant de propositions évidentes pour se sortir de l’ornière.

3°) Nous nous sommes laissé attirer par le chant des sirènes du salariat. Cette organisation est présentée partout et de plus en plus comme la solution à tous nos problèmes. Entre acteurs libéraux pourtant, aucune profession ne peut en salarier une autre : nous sommes tous les professionnels de santé responsables. Organiser les prises en charge doit passer par les coopérations pluridisciplinaires. Depuis que l’évolution des règles le permet, nous pouvons construire une prise en charge des patients en équipe de soins, fondée sur l’échange et la valorisation des compétences acquises ou susceptibles de l’être et la reconnaissance du statut d’acteur de santé à l’ensemble de ses membres.

De fait, l’aspiration des professionnels de santé de ville à se rapprocher est ancienne.

Plusieurs tentatives se sont succédées contournant les trois écueils que nous venons d’évoquer

a)  Les centres de santé salariés soutenus par des municipalités ou des mutuelles ont pu pallier l’absence de logistique en ville grâce notamment à l’adjonction de personnel d’accueil, de gestion, etc. Insuffisamment pourvoyeur de ressources en provenance des activités de soins, ces centres déficitaires sont voués à partager le sort des modèles économiques défaillants.

b)  Le prototype de Saint-Nazaire CSI (centre de santé intégré où les patients étaient particulièrement impliqués) s’est heurté au corporatisme médical et n’a pu le dépasser.

c)   Les cabinets de groupe de médecins portés d’abord par le SNJMG sont devenus la norme d’exercice. Ils restent le plus souvent limités à un partage des locaux sans projet de santé ambitieux ni coopération pluridisciplinaire aboutie.

Les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) tirent leur force de leur origine : l’envie des professionnels de travailler ensemble autrement. Cela a permis de bouger les lignes et de mettre fin aux archaïsmes comme par l’interdiction initialement faite aux professionnels de santé de partager leurs locaux (art.68 du code de déontologie des médecins, ancien art. R.4127-68 du code de la santé publique)

Ce nouveau modèle d’exercice convient à environ 20% des professionnels de santé pour lesquels il permet la satisfaction conjointe de leurs envies et des besoins locaux.

Et la souris a accouché d’un éléphant

Dans tous les cas, à mesure qu’elles fleurissaient, des syndicats, fédérations et technocrates se sont mobilisés pour accompagner ces réussites.

Le résultat est navrant. Pour gérer au mieux ces véritables petites entreprises et les « sécuriser », on a rajouté de la complexité à la complexité. Les SISA[1] sont si compliquées qu’elles rebutent déjà de nombreux volontaires. La mise en conformité des actuelles MSP est certes une mesure qui va favoriser l’emploi des juristes et autres experts-comptables mais elle rebute les professionnels de santé qui exercent bénévolement au sein des MSP.

Depuis peu, amère cerise sur le gâteau, pour bien faire comprendre aux professionnels que rien ne leur serai épargné, obligation leur est faire d’obtenir un numéro FINESS[2].

Comme, dans le même temps, la seule avancée en matière de rémunération de la coopération, que sont les NMR, va s’interrompre en 2013 sans que rien ne vienne les remplacer, la coupe est pleine.

Aujourd’hui, les seuls protocoles pluridisciplinaires qui parviennent au bout du chemin de croix ARS-HAS sont hospitaliers ou concernent des libéraux qui salarient d’autres professionnels. L’ambiance n’est pas au beau fixe.

Le silence unanime des représentants professionnels devant ces incohérences et avanies est assourdissant.

Les professionnels de santé de ville ont choisi cet exercice pour être au plus près des malades, organiser avec souplesse leur activité. Tous les sondages et études montrent que les professionnels installés quittent l’exercice et les jeunes s’en détournent en raison de contraintes administratives trop pesantes. Ajouter de nouvelles contraintes aux contraintes actuelles est la certitude de maintenir en l’état la crise démographique.

Et pourtant…

Ces avatars et freins présentés comme des aides ne changeront pas la dynamique à l’œuvre. Les professionnels de terrain continuent à inventer, innover, construire de nouveaux projets et sous une forme ou sous une autre, le  regroupement pluridisciplinaire devient la norme. Face aux déserts médicaux et au recul de l’accès aux soins, il existe aujourd’hui des réponses.

La dynamique professionnelle et les outils existants permettent de mettre sur pied sans délai  des associations territoriales de professionnels de santé, capables de mettre en œuvre des projets de santé élaborés par les professionnels sur la base de coopérations pluridisciplinaires novatrices et impliquantes.

Il ne reste pour les autorités qu’à élaborer des appels d’offres locaux à destination des équipes de soins coordonnés qui redonnent la priorité à l’essentiel : accès aux soins, prise en charge des maladies chroniques, maintien à domicile des personnes âgées et promotion de la santé publique.

Pas sûr que cela soit plus compliqué qu’un SISA tout en FINESS…


[1] Société interprofessoinnelle de soins ambulatoires, créé par la loi Fourcade en 2011.

[2] INSTRUCTION N° DGOS/PF3/DREES/DMSI/2012/135

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