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Dans le Généraliste, un dossier sur le financement des maisons de santé

A noter dans le Généraliste du 3 février 2017, un dossier mettant en avant la complexité du financement des maisons de santé , que cela concerne le financement des bâtiments, de la coordination, des aspects administratifs.

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Pourquoi il faut continuer le combat contre les réseaux de soins

Les députés viennent d’adopter, à la hussarde, la proposition de loi autorisant les mutuelles à créer des réseaux de soins[1].

Ces réseaux de soins avalisent le principe des remboursements différenciés. Celui-là même qui fait bondir les médecins et les malades car :

–          Quel soignant peut accepter de prodiguer des soins différents entre malades selon leurs assurances complémentaires ?

–          Quel malade peut accepter pour lui ou ses proches de se voir imposer les professionnels choisis par les assureurs complémentaires santé puis de voir ce tiers intervenir dans le choix des soins ou prestations ?

Les députés de leur côté ont voté le texte en expliquant avec une conviction confondante, que le « remboursement différencié » n’induit pas de différence entre les malades.

Pourtant, c’est un fait, avec ce texte, les malades ne seront plus soignés à égalité.

 

Mais comment en est-on arrivé là ?

Le recul incessant de la Sécurité sociale de la prise en charge des soins de ville conduit à une place plus grande pour les assurances complémentaires santé dont la grande majorité sont des mutuelles.

Nous ne pouvons que nous réjouir de voir les mutuelles jouer un rôle plus important, tant leurs principes fondateurs sont essentiels :

–          gouvernance par les adhérents sur la base du « un homme, une voix »,

–          remboursements équivalents pour une cotisation égale,

–          redistribution des bénéfices sous forme de réduction des cotisations de tous.

C’est d’autant plus essentiel que le président de la République s’est emparé du sujet des non adhérents à une complémentaire.

Pour autant, et en attendant ce débat que nous appelons de nos vœux sur les modalités d’un élargissement égalitaire du rôle des complémentaires, deux points tout particulier interrogent et nous conduisent à poursuivre notre action pour le rejet de ce texte[2] et pour préserver l’accès aux soins de tous :

  1. Le remboursement différencié vient à l’encontre de la Constitution et du droit européen.

Les réseaux actuels autorisés pour les assureurs privés viennent à l’encontre du droit à la santé garanti par la Constitution. C’est ce qu’a réaffirmé le Conseil d’Etat dans sa décision n° 337065.

Cette décision précise en résumé que le forfait journalier de 18 euros fixé à l’article R. 174-5 du code de la sécurité sociale ne méconnaît pas les exigences de l’alinéa 11 du Préambule de la Constitution, dès lors que les sommes susceptibles de rester à la charge des assurés sociaux sur les frais d’hospitalisation et de soins ambulatoires n’excèdent pas, compte tenu des remboursements susceptibles d’être obtenus d’une assurance maladie complémentaire et du coût prévisible de cette assurance, la part des revenus au-delà de laquelle ces exigences ne seraient plus satisfaisantes.

Cette décision vient d’être confirmée par la CJUE (cour de justice de l’union européenne) qui avait été saisie par la MGEN pour valider le remboursement différencié. En effet, son ordonnance 21 avril 2012 confirme, dans son alinéa 21, que le cadre actuel respecte la concurrence et a contrario qu’autoriser les assurances mutuelles à créer des réseaux privatifs serait une entrave au droit européen.

 

On comprend bien la volonté et l’urgence, notamment pour la MGEN, d’inscrire dans la loi le remboursement différencié. Il s’agirait en effet, tel que cela a été rappelé au cours des débats du 28 au soir, d’un alignement sur les assureurs.

Dès lors, plutôt que d’étendre une disposition qui va à l’encontre des droits fondamentaux de la population, le législateur n’est-il pas censé respecter la constitution et voter la cessation de tout remboursement différencié dans la santé ?

 

 2. La question des clientèles captives

Le remboursement différencié, en construisant des différences entre malades, crée des clientèles captives dirigées vers tel ou tel professionnel choisi par l’assureur.

Cela heurte les défenseurs des droits des malades mais aussi le droit à la concurrence.

L’instrumentalisation des parlementaires par la mutualité est d’autant plus incompréhensible que dès aujourd’hui les assurances mutuelles peuvent s’inscrire au code des assurances pour construire leurs réseaux privatifs.

Evidemment, elles y perdraient leur défiscalisation en tant que mutuelles…

Au final, excusez du peu

Les députés votent à la hussarde une loi instable juridiquement

–          qui va à l’encontre du droit à la santé de la population,

–          dont l’utilité immédiate est de protéger la MGEN de poursuites pour avoir construit des réseaux privatifs allant à l’encontre de l’article  L112-1 du code de la mutualité,

–          qui permet d’échapper à l’impôt pendant quelques temps de plus.

 

Est-ce vraiment digne de notre démocratie ?

 

Pour rappel :

L’article L. 112-1 du code de la mutualité dispose:

«Les mutuelles et les unions qui mènent des activités de prévention ou d’action sociale ou qui gèrent des réalisations sanitaires, sociales ou culturelles ne peuvent moduler le montant des cotisations qu’en fonction du revenu ou de la durée d’appartenance à la mutuelle ou du régime de sécurité sociale d’affiliation ou du lieu de résidence ou du nombre d’ayants droit ou de l’âge des membres participants.

Les mutuelles et les unions exerçant une activité d’assurance sont soumises aux dispositions de l’alinéa précédent pour les opérations individuelles et collectives à adhésion facultative relatives au remboursement ou à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident. Pour ces opérations, les mutuelles et les unions ne peuvent en aucun cas recueillir des informations médicales auprès de leurs membres ou des personnes souhaitant bénéficier d’une couverture, ni fixer les cotisations en fonction de l’état de santé.

Les mutuelles et les unions visées au présent article ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés.»


[1] Proposition de loi adoptée par l’Assemblée nationale le 28 novembre 2012 relative au fonctionnement des réseaux de soins créés par les mutuelles et aux modalités de mise en oeuvre des conventions conclues entre les organismes de protection sociale complémentaire et les professionnels de santé, transmise au Sénat le 29 novembre 2012.

[2] www.soinscoordonnes.eu/petition.php: plus 19 000 signataires à l’heure où nous diffusons et la mobilisation ne cesse d’enfler.

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Solidarité, accès aux soins, mutuelles… Solubles dans l’alcool?

A l’origine

La Mutualité est une spécificité française, quasi unique au monde. C’est une noble initiative, précurseur historique de notre sécurité sociale, facteur essentiel de cohésion sociale. Ses principes fondateurs – aujourd’hui dévoyés – sont :

–          la gouvernance par les adhérents sur la base « un homme, une voix, »

–          une cotisation identique pour tous assortie de prestations identiques pour chaque adhérent.

La Sécurité Sociale (issue des travaux du CNR de 1945) existe au travers de son principe fondateur qui exige des cotisations obligatoires proportionnelles aux revenus et des prestations identiques pour tous sur tout le territoire. Ce principe est constitutif de la société française et constitue un des droits essentiels de la population. Nous touchons là au fondement même de notre démocratie.

La Mutualité est devenue au fil du temps, le complément naturel, indispensable et idéal du régime obligatoire, qu’il s’agisse de compléter les remboursements de la sécurité sociale, ou de développer le champ extraordinaire de la prévention aujourd’hui en friche, qui a besoin de pionniers pour se structurer et contribuer à améliorer la santé de la population.

De nombreux dirigeants mutualistes (à l’ancienne…), respectueux de la démocratie interne, économes de l’argent des cotisants, pionniers des interventions dans la prévention méritent le respect de tous. Ils sont toutefois peu à peu remplacés par des entrepreneurs-gestionnaires qui appellent ouvertement au regroupement des mutuelles en entités financières, inscrites au code de l’assurance ou au code de la mutualité selon leurs intérêts.

Et aujourd’hui ?

On a récemment entendu la déclaration péremptoire d’un responsable de la Mutualité : « C’est nous qui payons les vitrines », allusion pleine de subtilité aux opticiens, pharmaciens, biologistes, audioprothésistes, etc. Il ne peut pourtant lui avoir échappé que tous payent leur outil de travail avec leur activité professionnelle quotidienne et des relations commerciales transparentes.

On peut remettre en cause cet état de fait et ouvrir un débat légitime. Avant de se lancer dans cette bataille, il est sans doute préférable d’avoir balayé devant sa porte. Car la question se pose du côté des Mutuelles également : qui paye les vitrines des Mutuelles ? Qui assume les coûts de gestion pharaoniques des mutuelles ? Qui les décide ? Qui paie les coûts d’acquisition des contrats ?

Le principe fondateur mutualiste « un adhérent, une voix » pourrait laisser penser que les plus de trente millions d’adhérents revendiqués ont voté les investissements décidés et autres dépenses de prestige. Ah vraiment ?

Bien sûr que non et pourtant. Chaque cotisant (sans le savoir) paie. La transparence en prend un coup car c’est le SEUL secteur dans notre pays où celui qui paie, le cotisant, n’a pas le droit de savoir où va son argent.

Les hauts dirigeants mutualistes ont pour leur part obtenu dès les premiers pas du nouveau gouvernement  le report sine die de la transparence sur les coûts de gestion des mutuelles.

Ce report a été justifié au nom de la transparence. Belle ironie de l’histoire.

Quoi qu’il en soit, le récent rapport de l’OCDE sur les coûts de gestion des assurances santé en Europe[1] explique sans doute cette soudaine timidité des mutuelles françaises à présenter leurs comptes à leurs cotisants.

L’assurance santé est un des rares secteurs où les coûts de gestion ne sont pas réglementés. Certaines mutuelles arrivent à 18 et même plus de 20% de frais de gestion. A titre de comparaison, la moyenne des frais de gestion des régimes obligatoires et complémentaires en France se situe à 7% (contre 3% pour le groupe des pays OCDE aux prestations comparables).

Les députés et sénateurs, toujours prompts à dérembourser les malades ou à se saisir des plus petites recettes fiscales, peuvent-ils raisonnablement continuer à se désintéresser des coûts de gestion des complémentaires santé ? Ont-ils vraiment conscience que le surcoût des frais de gestion des complémentaires santé représente au total plus que le déficit de l’Assurance Maladie ?

Et les coûts d’acquisition ?

Les mutuelles santé sont d’abord et avant tout des entreprises privées qui se livrent à une concurrence effrénée pour attirer de nouveaux clients à grands coups de publicité et de remise des premiers mois de cotisations.

Une fois encore, ces « coûts d’acquisition » sont payés par les cotisants sans qu’ils l’aient jamais décidé ni même sans le savoir lors la signature du contrat d’adhésion.

Pour faire bonne mesure, la Mutualité entretient des centres de santé et d’optique notamment. Dans la mesure où ils ne paient pas d’impôts, ils représentent une concurrence pour le moins déloyale pour le voisin privé qui déplore des charges 25% plus importantes ne serait-ce que par le fait qu’il paie, lui, ses impôts. Les impôts ne sont pas la seule source d’inégalité puisque les centres de santé mutualistes en cessation de paiement se sont généreusement vu octroyer 3,5 millions d’euros par le Président de la République à l’occasion de son passage à Nice.

Ajoutons, pour faire bonne mesure, l’extrême discrétion des hauts dirigeants mutualistes, toujours prompts à dénoncer les rémunérations des médecins, sur leurs propres rémunérations et train de vie. Là aussi l’opacité fait loi.

Contre la PPL 296

Dans ce contexte, l’adoption à marche forcée de la Proposition de loi n°296[2] inscrite en moins de temps qu’il ne faut pour le dire à l’ordre du jour des deux assemblées (quand de très nombreux textes attendent depuis des années qu’on leur trouve une place à l’agenda), constitue une entorse à la démocratie.

C’est évidemment sans noter le conflit d’intérêt manifeste que représente la défense de ce texte par une députée anciennement employée de la Mutualité et d’autres députés qui lui sont liés de près ou de loin.

Cette Proposition de loi bouleverse les équilibres de notre société toute entière. Elle vient  transformer en quelques lignes notre système de santé sans aucun débat public et annihile les droits fondamentaux de la population.

Confier le champ ambulatoire de la santé au conventionnement individuel par une Proposition de loi, qui plus est, adoptée en catimini, à des groupes financiers aux coûts de gestion opaques et disproportionnés qui ne paient pas d’impôts et qui se livrent à une guerre commerciale de centaines de millions d’euros pour trouver des clients, est une hérésie.

Nous ne baisserons pas les bras et appelons à la mobilisation de tous les citoyens.

Nous appelons aussi à rouvrir le débat sur notre système de santé qui ne répond plus aux besoins des malades. Nous y défendrons pour notre part l’accès aux soins de proximité pour tous et sur tout le territoire, l’indépendance professionnelle, le respect du principe d’égalité devant l’impôt et la participation active des patients et leurs représentants.

Ce débat s’impose. Il devra faire l’effort d’inviter la totalité des intervenants et défenseurs d’idées et de principes pour ne pas se contenter d’entendre les éternels briscards avec lesquels on a l’habitude de parler. Cela nous promet de riches et passionnantes heures d’échanges qui ne pourront manquer d’aboutir à la sécurisation et la refonte de notre pacte social, sanitaire et républicain.


[1] Systèmes de santé. Efficacité et Politique, OCDE, 5 avril 2011.

[2] Proposition de loi n°296 visant à permettre aux mutuelles de mettre en place des réseaux de soin.

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Dépassements d’honoraires: mais où en est-on de notre politique de santé?

De quoi les dépassements sont-ils le nom ?

L’activité des médecins libéraux est structurée par le paiement à l’acte et le tarif de l’acte est l’alpha et l’oméga des rapports entre l’Assurance Maladie et les syndicats de médecins.

Parallèlement, le statut libéral des médecins vient percuter la réalité du financement solidaire de la sécurité sociale.

Redoutable ambiguïté que ce système bancal :

–          La Sécurité sociale et les pouvoirs publics considèrent que ce sont les impôts et cotisations sociales qui payent les médecins. La tendance est, de ce fait, de considérer les médecins comme des employés (sans code du travail ni conventions collectives pour faire valoir leurs droits) ;

–          Du côté des médecins – encouragés par leurs organisations professionnelles – la tendance est à se considérer comme des libéraux qui pratiquent un « art » et qui ne doivent de comptes qu’à leurs seuls patients avec lesquels ils construisent une relation autonome. Ils s’exonèrent par cette approche de toute législation et obligation qui ne leur convient pas tout en glissant d’une pratique libérale à libertaire.

L’incompréhension ne peut qu’être totale entre ces deux mondes que tout oppose et notamment du point de vue financier : la Sécurité sociale demande qu’on dépense moins, les médecins demandent plus de moyens.

A cette dualité libéral/solidarité, viennent s’ajouter les dépassements de tarifs. Exception française particulièrement frappante : dans les pays disposant de systèmes nationaux de santé (comme le Royaume-Uni et le Canada), les consultations et les actes médicaux sont gratuits au point d’entrée et les médecins ou établissements sont directement payés par l’Assurance maladie. Il n’y existe pas de marge de négociation entre médecin et patient. C’est la même chose en Allemagne pour les 85% de la population affiliés à l’assurance maladie publique. Dans les systèmes nationaux, lorsqu’il existe un secteur privé, les médecins sont libres de fixer leurs honoraires, mais les paiements doivent venir des patients ou de l’assurance privée.

Aborder le sujet des dépassements de tarifs, c’est d’abord rappeler qu’il s’agit d’une disposition légale, organisée par la sécurité sociale et qui s’est développée du fait de la prise en charge par les complémentaires santé.

Bien que légaux, les taux exubérant des dépassements de certains médecins spécialistes libéraux et hospitaliers ainsi que des refus de soins aux patients CMU dans certaines enquêtes, ont conduit à stigmatiser l’ensemble des médecins libéraux.

Pourtant, au-delà du questionnement sur l’accès aux soins régulièrement évoqué comme conséquence des dépassements de tarifs, d’autres points retiennent l’attention.

La répartition des moyens financiers entre spécialités médicales, dans le jargon, les négociations conventionnelles, réalisées pour l’essentiel sous l’égide du syndicat médical historique, aboutissent à doter ses propres mandants. Bien plus que les besoins sanitaires ou les priorités publiques, c’est le rapport de forces entre spécialités médicales qui prévaut pour cette répartition.

Au fil du temps, certaines spécialités, chirurgicales ou cliniques n’ont pu perdurer qu’en utilisant les dépassements de tarifs. Sans ces dépassements de nombreux actes du secteur chirurgical ne sont plus possibles.

Ce double mécanisme, attribution des moyens financiers de la solidarité aux spécialités les plus influentes et compensation par les dépassements de tarifs pour les perdants, a conduit à une situation inextricable et sans aucune lisibilité pour les patients qui n’ont pas leur mot à dire dans ce maquis tarifaires.

Cette confusion tarifaire interdit en outre de mener une réelle politique d’amélioration sanitaire : impossibilité de réguler le nombre de professionnels et absence de marge de manœuvre sur le volume des actes.

Cette approche par le prix unitaire de l’acte nie la réalité du contenu des actes et condamne toute approche « Qualité » des pratiques médicales. Cette confusion a encore été accentuée par la CCAM technique qui creuse elle aussi le fossé entre spécialités gagnantes et spécialités perdantes. Le « point travail » modulateur de la valeur des actes techniques en fonction des coûts spécifiques à chaque spécialité est un véritable holdup : les spécialités les plus influentes donc les mieux dotées  bénéficient de ce fait du point travail le plus élevé.

Au final, notre politique de santé n’est en rien dictée par les priorités sanitaires. Nous manquons d’une politique de revenus digne de ce nom, bien que rejetée par les organisations professionnelles, levier pourtant essentiel pour répondre au défi de la répartition démographique et de l’attractivité des professions délaissées parmi lesquelles, la médecine générale.

Sous couvert d’une gouvernance du secteur par les syndicats de médecins libéraux qui aboutit à attribuer les marges de manœuvre financières à ses amis, le secteur santé ambulatoire se caractérise surtout par une absence de gouvernance.

Les complémentaires santés ne s’y trompent pas, qui, à l’occasion du débat pour mieux prendre en charge les dépassements de tarifs et les plafonner, tentent de s’immiscer dans ce qui relève aujourd’hui du financement solidaire des tarifs et poussent dans le même temps une disposition législative pour conventionner individuellement les médecins libéraux.

Interroger la question des dépassements, c’est interroger toute l’architecture de notre système de santé.

Pour mener une politique sanitaire répondant aux besoins des malades, les pouvoirs publics doivent mettre fin au détricotage de la solidarité pour :

–          Organiser la démocratie sanitaire et la participation des représentants de patients aux discussions tarifaires ;

–          Engager une politique de revenus des professionnels en toute transparence ;

–          Valoriser les spécialités actuellement peu attractives ;

–          Promouvoir l’efficience et la pertinence des actes au-delà de leur prix unitaire.

Pour ne pas être dupe des claquements de portes et autres coups de théâtre qui se sont joués dans les locaux de l’Assurance Maladie ces dernières semaines, c’est un autre débat qui est attendu avec comme fil rouge les priorités sanitaires du pays et l’ambition de doter les professionnels de santé responsables des moyens nécessaire à l’accomplissement de missions clairement établies.

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Les médicaments génériques ne nous sauveront pas!

Les accords de substitution entre pharmaciens et Assurance maladie viennent d’être renforcés. Alors qu’ils poursuivent une recherche logique de rémunération pour les syndicats de pharmaciens – ces accords accroissant la rémunération des pharmaciens, subventionnés pour substituer -, ils répondent également d’un besoin de communication pour l’Assurance-maladie.

Lettres comminatoires aux médecins généralistes, suspension d’une pharmacie, toutes les ficelles de la communication sont utilisées pour donner l’impression que l’Assurance maladie agit pour assurer un plan de sauvetage de la « sécu ». Pour autant cette communication est incomplète. Elle ne renseigne pas sur le montant perçu par le pharmacien à la fin du processus de substitution. Or, la transparence voudrait que cette rémunération soit explicitement connue du patient. Si le principe de la substitution d’un médicament cher par un générique fait l’unanimité, les conséquences palpables de ces accords créent des discordes entre professionnels de santé.

Regardons les choses en face : cet accord rémunère une profession (le pharmacien) et apporte des contraintes à une autre (le médecin généraliste doit « corriger » ses ordonnances). S’étonner de la teneur de tels accords favorisant explicitement une profession pour en contraindre une autre est le minimum que l’on puisse faire à ce stade.

En effet, face à la grogne des patients, les pharmaciens se retournent vers le prescripteur provoquant inévitablement incompréhension et colère des médecins généralistes. Celles-ci ont atteint leur paroxysme au cours de l’été devant un afflux important de malades renvoyés par leur pharmacien pour écrire à la main « non substituable » en lieu et place dutraditionnel NS.

Les patients, parlons-en :  l’Assurance maladie les menace désormais de supprimer le tiers payant en cas de refus de génériques. Le rôle de l’Assurance Maladie n’est-il pas de favoriser l’accès aux soins ? Une telle menace apparaît d’autant plus incongrue que les pharmaciens ont largement bénéficié du tiers-payant pour développer leurs activités.

Enfin, la substitution d’un médicament princeps pour un générique n’est pas un geste aussi simple qu’il y paraît :

  • De nombreux patients sont légitimement rétifs à la substitution :

Les génériques changent en fonction des ristournes obtenues auprès des grossistes. Aussi, le risque de confusion pour les malades est réel (risque qu’ils ne s’y retrouvent plus et prennent plusieurs fois leurs médicaments dans des conditionnements différents). C’est particulièrement vrai pour les personnes âgées qui font le gros des bataillons des malades chroniques et qui constituent de gros consommateurs de boites de médicaments. Mais il en va de même des malvoyants. Quant aux insuffisants rénaux et hépatiques aucun prescripteur ne prendra le risque de substituer le princeps lors de la prescription.

  • l’efficacité n’est pas identique entre les princeps et les génériques : la bioéquivalence est évidemment vérifiée mais avec une marge légale d’appréciation de 20%.

Cette marge est suffisante pour la grande majorité des médicaments substituables mais pose problème pour certains médicaments ou certains patients. Digoxine, anticoagulants, antiépileptiques, extraits thyroïdiens, etc. sont exclus de la substitution en raison de cette bioéquivalence approximative. C’estaussi pourquoi la mention « non substituable » peut être portée sur l’ordonnance par le médecin OU le pharmacien. Evidemment, les pharmaciens préfèrent renvoyer les patients aux médecins pour « corrections ». Quant aux médecins généralistes, l’obligation de porter ces mentions à la main, alors que l’on pousse à la dématérialisation des ordonnances relève de la provocation ;

  • la tolérance n’est pas la même d’un produit à l’autre : les excipients, adjuvants, modes de fabrication ne sont pas les mêmes et sont plus ou moins supportés par les malades.

Là aussi, le médecin généraliste, proche de son malade et responsable de ses prescriptions agit avec prudence et réflexion. Or nul ne peut reprocher aux prescripteurs d’agir avec prudence et les propres études de l’Assurance maladie retrouvent moins de 2% de mention NS – non substituables – sur les ordonnances ;

  • ces mesures ne sauveront pas l’Assurance maladie.

Face aux milliards de déficit, ce ne sont pas les millions d’euros en jeu qui vont changer la situation. Ces mesures pourront peut-être sauver son directeur qui  tente de montrer qu’il agit.
S’il s’agit de réaliser les économies à portée de main, rappelons que ce sont les pouvoirs publics qui fixent les prix des médicaments. En lieu et place de plusieurs prix pour la même molécule, un seul prix pour une même molécule assurerait des économies instantanées et une lisibilité accrue. Or ces solutions connues de tous demeurent actuellement méprisées.

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Aujourd’hui, le manque de respect des signataires de l’accord de substitution Assurance maladie-pharmaciens à l’égard des malades et des médecins généralistes crée un climat délétère. Les adversaires de principe de la substitution sont renforcés. La confiance des malades est une nouvelle fois ébranlée et la menace sur le tiers payant renforce le sentiment d’injustice des malades qui sont également les cotisants donc les financeurs des soins.

Arrêtons de menacer les malades et d’exiger des pages d’écriture des médecins généralistes.

Battons-nous pour obtenir « un prix pour une molécule », la DCI – dénomination commune internationale – lisible sur la boite et passons enfin aux vrais sujets : organiser les soins dans notre pays en tous lieux et pour tout malade, développer la coordination qui n’est actuellement pas subventionnée, financer l’innovation thérapeutique et rémunérer mieux le juste soin.

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Dépassements de tarifs des médecins : comment passer à côté des vraies questions ?

Des mois d’arguties et des kilomètres de papier pour discuter du prix des actes médicaux sans savoir ce que le tarif recouvre.

Les dépassements de tarifs des médecins spécialistes, de la médecine de ville et de l’hôpital public, représentent actuellement 2,4 milliards d’euros par an. Ils sont pris en charge ou non par les assureurs complémentaires santé selon les contrats des malades.

Aujourd’hui, les professionnels dans leur ensemble considèrent qu’un acte vaut plus que ce que l’Assurance maladie leur confère. Pour les plus pugnaces, ce différentiel justifie de demander un complément d’honoraires aux malades. En parallèle, certains médecins estiment que leurs propres actes valent plus que ceux de leurs confrères et qu’ils peuvent légitimement exiger davantage que ces derniers.

En octroyant à certains médecins un « DP » (Droit à Dépassement Permanent) lié à leur notoriété ou à leurs diplômes, l’Assurance maladie a, pendant un temps, reconnu et avalisé ces différences. L’arrivée du « secteur II » a simplifié la situation et entériné cette pratique : pouvait dépasser les tarifs de l’Assurance maladie celui qui le souhaitait ; du moins jusqu’à 1990. A partir de là, seuls les médecins s’installant en libéral avec le titre universitaire de chef de clinique – assistant des hôpitaux ont pu se réclamer du secteur II.  Lors des discussions conventionnelles en cours, l’Assurance maladie vient de proposer des critères pour justifier des dépassements de tarifs parmi lesquels la notoriété et la compétence.

La politique tarifaire menée depuis des années par l’Assurance maladie avantage systématiquement certaines spécialités qui bénéficient d’augmentations (les actes techniques répétitifs des radiologues) au détriment des autres (les chirurgiens par exemple et les généralistes). Le secteur II : un paradis, qui n’a de paradis que le nom, parvient à cristalliser les tensions et les crispations de nos fameux tenants du monde ancien, centrales syndicales et corporatistes en tête.

Tout cela apparaît très humain puisqu’il s’agit de la valeur que chacun pense représenter et de ses propres revenus. Quant aux malades lorsqu’ils sont biencouverts par leurs assureurs, on comprend aisément qu’ils recherchent le meilleur médecin, « quel que soit le prix », pour s’occuper de leur santé.

Alors que le débat se concentre autour de l’accès aux soins, considéré sous le seul prisme financier, les dépassements de tarifs interrogent avec acuité des questions primordiales qui demeurent aujourd’hui éludées.Plus que la somme payée, ce sont le parcours de soin, les pratiques médicales, le contenu des actes et le rôle respectif des assureurs obligatoires et complémentaires qui doivent  faire débat.

Actuellement, la pertinence de l’acte tout comme sa réalisation tiennent du triangle des Bermudes. Quel acte et avec quel contenu, pourquoi l’effectuer, pourquoi le répéter et dans quelles conditions… ? Autant de questions qui demeurent aujourd’hui sans réponse. Les consultations médicales relèvent de forfaits dont on ne sait plus au fil du temps ce qu’ils recouvrent. Le nombre beaucoup plus élevé dans notre pays qu’ailleurs de certaines investigations spécialisées très couteuses (jusqu’à quatre fois plus) ne signifie pas que les patients soient mieux soignés. Pourtant,  au lieu d’engager une réflexion sur la qualité des actes et leur pertinence dans le parcours de soins du patient, les discussions en cours se limitent aux seuls tarifs et à leurs dépassements.

Certes, l’Assurance maladie et les syndicats de médecins sont avant tout légitimes pour aborder la question des tarifs. Le directeur de l’Assurance maladie en profite habilement, en renvoyant la résolution des discussions en cours au gouvernement à qui il demande d’augmenter l’ONDAM. Le voilà exonéré de l’échec annoncé de ces discussions. Gageons qu’elles se termineront dans quelques semaines par un engagement de tous à la modération et par la généralisation des dépassements à tous les médecins spécialistes. Y  compris les 50 % de médecins spécialistes qui respectent aujourd’hui les tarifs opposables.Au final, ceux qui pensent valoir plus que les autres se sentiront lésés de cette uniformisation prévisible, tout comme les patients sans complémentaires. Quant aux malades largement remboursés parleurs assurances avec de fortes primes, ils regretteront les tarifs exorbitants qui leur donnent l’impression d’être mieux soignés, sans comprendre que le véritable enjeu demeure, là encore, dans le contenu de l’acte plus que dans le souhait du médecin de demander plus.

Aujourd’hui, des négociations autrement plus importantes pour la qualité et la sécurité des soins doivent être conduites avec l’Etat et les représentants des patients, pour chaque spécialité concernée. Elles doivent identifier les actes les plus pertinents, définir leur contenu et le contexte dans lequel il doivent être réalisés dans le cadre du parcours de soins du malade, veiller à leur qualité et garantir l’effectivité des résultats obtenus.

Cette approche, complémentaire à la mise en place d’un observatoire des tarifs médicaux chargé de comparer les évolutions des spécialités entre elles et l’impact des augmentations de tarifs sur les revenus des médecins concernés, permettra aux malades de bénéficier d’actes spécialisés moins nombreux et réalisés en fonction de leur état de santé. Ainsi, les médecins pourront être mieux rémunérés, à l’instar des autres pays de l’OCDE où les médecins réalisent moins d’actes pour des revenus largement supérieurs, et les malades mieux remboursés.

Pour que ce scénario ne demeure pas chimérique, une intervention vigoureuse des pouvoirs publics s’impose. Dans l’immédiat, la énième pièce de théâtre conventionnelle verra à son tomber de rideau, l’Assurance maladie se contenter cyniquement d’augmenter les médecins en faisant porter la charge aux complémentaires santé. Lesquelles complémentaires ne pourront que se satisfaire de connaître le montant des dépassements pour ajuster leurs primes à l’avance.

Au final :

–          le malade paiera plus cher, soit par le dépassement, soit par la prime aux assureurs, sans contrepartie en termes de qualité ni d’organisation des soins,

–          les médecins feront payer plus cher des actes sans montrer ce qu’ils offrent et ceux d’entre eux qui font des efforts d’amélioration des pratiques seront une nouvelle fois lésés,

–          l’Assurance Maladie poursuivra la généralisation des dépassements de tarifs médicaux de la convention 2005 renouvelée en 2010, en laissant croire qu’elle remplit sa mission de défense des tarifs opposables,

–          et les grands perdants demeureront l’accès aux soins et la qualité des  pratiques.

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Dépenses de santé : Qui doit faire des efforts pour sauver notre système solidaire ?

L’autre ! En matière de dépenses de santé,  l’autre est le bienvenu pour faire des efforts.

Et moi ? Il ne peut en être question.

  • L’Assurance Maladie vient une nouvelle fois de succomber à ce mal français.

Elle vient de publier son nouveau plan d’économie repris abondamment partout et par tout le monde.

Il est évidemment architecturé selon le même plan que tous les précédents : sauvons la solidarité, les malades doivent faire des efforts, les professionnels doivent faire des efforts, l’Assurance Maladie sera ainsi sauvée. CQFD.

Depuis 10 ans que les malades et les professionnels font des efforts, nous devrions y être. Apparemment, tout reste à faire. Si les anciennes recettes ne fonctionnent visiblement pas depuis toutes ces années pourquoi les répéter années après années ?

Les propositions de l’Assurance Maladie sont des vœux pieux qui jamais ne trouvent de matérialisation : développer la chirurgie ambulatoire, optimiser les achats, encadrer les prescriptions, etc.

  • Les mutuelles ne sont pas en reste et apprécient elles-aussi le jeu du « c’est l’autre qui doit agir ».

Dernière initiative en date : leur demande de la fin du remboursement à 15 % de certains médicaments au nom de l’accès aux soins. Il s’agit ni plus ni moins que de transférer le remboursement de ces médicaments vers les malades qui paient :

1. la sécu obligatoire (cotisations sociales et impôts),

2. leur complémentaire

3. le reste à charge de plus en plus souvent.

Ces mêmes mutuelles plaident avec conviction pour moins de paiement à l’acte et plus de forfaits dans la rémunération des généralistes. C’est d’autant plus à propos qu’elles ne remboursent que les actes mais ne donnent pas un cent sur les forfaits des médecins.

Pour faire bonne mesure,  les mutuelles revendiquent au nom de l’accès aux soins des réseaux fermés de professionnels pour conventionner individuellement les professionnels contre des baisses de prix. Idéal pour améliorer ses marges financières et rendre captif les malades.

Cédons nous aussi au jeu du « c’est l’autre qui doit faire des efforts », l’OCDE dans un rapport récent[1] vient de constater l’importance des « coûts administratifs » des assurances obligatoires et complémentaires, c’est-à-dire les frais de gestion. Ils sont extrêmement élevés : 7% contre une moyenne de 3% dans la zone OCDE. La France se trouve sur ce point à égalité avec les Etats-Unis. Cette différence de 4 points, rapportée à plus de 170 milliards d’euros de dépenses de santé, représente l’équivalent du déficit annuel de la Sécurité Sociale.

Il y a là un gisement d’économies qui devrait sans doute intéresser les parlementaires lors des débats sur le PLFSS qui seront l’occasion pour l’Assurance Maladie et les Mutuelles d’œuvrer pour obtenir des mesures qui frapperont les malades et les professionnels avant tout.

  • Tous les experts, les institutions, de la Cour des Comptes à l’IGAS savent pourtant que c’est la désorganisation des soins qui provoque l’explosion des coûts.

La France est vice-championne du monde des dépenses de santé, championne du monde des dépenses hospitalières. Comment est-il possible qu’on ne comprenne pas une fois pour toute que c’est la désorganisation des soins qui est responsable de cette explosion des coûts ?

Les redondances sont sans limite :

–          Jusqu’à quatre fois d’examens pour le même malade et la même situation dans notre pays par rapports aux pays voisins.  la France fait en moyenne chaque examen quatre fois.

–          Les informations de santé ne circulent pas : le DMP, dont l’acte de naissance date de 2004, censé être généralisé depuis 2007 compte à ce jour à peine 174 000 dossiers ouverts.

–          L’absence de protocoles de pratiques officiels impacte sur la pratique de chaque professionnel  qui n’a d’autre choix que de se protéger en multipliant les interventions et explorations.

Cerise sur le gâteau : l’Assurance Maladie elle-même participe de cette désorganisation des soins quand elle dépense pour Sophia davantage qu’elle ne consacre aux interventions des généralistes.

Revenons à Sophia : alors que les professionnels de santé de premier recours (médecins généralistes, infirmières, biologistes, pharmaciens, etc.) sont dépourvus des moyens de coopérer pour faire face à l’explosion des maladies chroniques, Sophia coûte 180 € par malade. Rappelons qu’une prise en charge équivalente quantitativement et oh combien plus satisfaisante qualitativement  par les généralistes revient à 96 € par malade.

138 402 personnes ont bénéficié de ce « service à distance ». Nous tenons donc là une économie potentielle de 24 912 360 euros en arrêtant ces plaisanteries, auxquelles il convient encore de défalquer les dépenses de communication.

Comment en est-on arrivé là ?

En dépit de ce constat partagé et malgré la concentration de tous les pouvoirs et la main sur les syndicats de médecins, l’Assurance Maladie n’a pas su ni voulu contribuer à une meilleure organisation des soins.

Au final, les déficits ont filé, le recul de l’accès aux soins est patent, l’organisation du déremboursement de la médecine de ville méthodique.

Cette impuissance a conduit la puissance publique à créer les ARS, outil logique de l’organisation des trois piliers : ville-hôpital-médico-social. Les espoirs étaient à leur comble en 2009.

Mais  l’histoire  bégaie : la même Assurance Maladie a privé les ARS de l’accès aux données de santé, de la gestion du risque et des moyens financiers d’agir.

Les professionnels pour leur part (www.soinscoordonnes.fr) revendiquent de pouvoir soigner les patients dans les meilleures conditions et de développer des coopérations pluriprofessionnelles notamment pour les prises en charge des maladies chroniques et des patients dépendants à domicile.

Donnons-leur enfin une chance.

 


[1] Systèmes de santé : efficacité et politiques, OCDE, 25 mars 2011

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