Archives de Tag: Equipes de soins de ville

#Vaincre les déserts médicaux : interview par la FHP-MCO

Cette interview est tirée de la newsletter de la FHP-MCO publiée le 1er février. Pour la consulter, cliquez ici.

Quel diagnostic posez-vous sur les mesures déployées pour lutter contre les déserts médicaux aujourd’hui ?

Les mesures mises en œuvre jusqu’à aujourd’hui ne sont pas pensées dans une logique de politique générale à l’égard des déserts médicaux ; elles se superposent sans apporter de réponse de long terme. Au fil des plans de lutte, les mêmes solutions sont proposées sans que l’évaluation des précédentes ne soit réalisée, ni que des améliorations significatives ne soient constatées sur le terrain.
Certaines mesures proposées sont inadaptées à la réalité du terrain. Par exemple, proposer une augmentation du numerus clausus, c’est non seulement penser l’offre sans penser la demande : si vous arrosez le désert vous n’y verrez pas pousser de nouvelles cultures par magie. C’est aussi oublier qu’il faut presque 10 ans pour former un médecin généraliste, mais surtout que peu de médecins formés s’installent effectivement en libéral et encore moins en tant que médecin généraliste de plein exercice. Quant aux mesures coercitives telle que l’obligation d’installation, elles sont inefficaces et entraînent un rejet de la spécialité par tous, au premier rang desquels les étudiants.
Certaines propositions existantes sont intéressantes même si elles ne représentent pas en soi, une réponse à part entière au problème : c’est le cas des incitations financières, de la télémédecine ou de l’exercice en maisons de santé.
Prenons les maisons de santé, par exemple : elles apportent ça et là un embryon de réponse mais ne peuvent être l’unique modèle de l’exercice coordonné. Tout simplement car elles ne répondent pas toujours aux besoins. Outre l’absence de modèle économique et les lourdeurs administratives qu’elles représentent, la concentration de professionnels autour de pôles souvent excentrés peut créer de nouvelles difficultés d’accès pour certains patients.

Selon vous, quels devraient être les 2 ou 3 premières décisions d’urgence qu’il faudrait prendre pour efficacement lutter contre les déserts médicaux ?

La lutte contre les déserts médicaux doit s’engager au travers de mesures de court, moyen et long terme. Il importe de commencer par conforter et préserver l’existant : cela signifie soutenir les professionnels qui exercent déjà dans les zones tendues. Pour cela, nous développons dans notre livre plusieurs mesures permettant de valoriser et soulager les médecins généralistes de plein exercice (nous les appelons les Medge*) .
Parmi les décisions à prendre très rapidement, il faut évidemment permettre aux Medge de devenir maîtres de stage de façon automatique et développer les stages en zones tendues.
On peut aussi imaginer une prise en charge des cotisations sociales des Medge en zones tendues, ou encore une mise en place d’un vrai service de remplacement des professionnels de santé etc. Ce sont des mesures assez simples à mettre en œuvre mais qui peuvent avoir un réel impact.
En parallèle, il est essentiel d’organiser le premier recours autour d’équipes de soins primaires coordonnées au sein desquelles les compétences de chaque professionnel de santé (pharmaciens, infirmiers, biologistes etc.) sont respectées et maximisées. Au sein de ces équipes, il sera possible de penser une vraie logique de parcours et de faire vivre le lien entre la ville et les établissements de santé.

Quel est le rôle que les cliniques peuvent ou doivent jouer dans ce dispositif ?

La mise en place d’une réponse coordonnée des professionnels de ville permettra de soulager les établissements aujourd’hui trop fortement sollicités et de concentrer leur expertise sur les missions qui leur sont dévolues depuis la loi HPST, à savoir la prise en charge des urgences et les actes et consultations techniques qui relèvent d’une haute technicité (interventions chirurgicales, consultations de spécialistes, etc.).
En ce sens, les cliniques ont un véritable rôle à jouer dans l’organisation du parcours de santé du patient. Cela ne pourra se faire sans un renforcement de la coordination entre la ville et les établissements. La LMSS en offre l’opportunité en permettant la création de communautés professionnelles territoriales de santé qui offrent une possibilité de réponse structurée en ville aux besoins des patients en même temps que des interlocuteurs identifiés aux acteurs du 2e recours.

Consulter le livre #Déserts médicaux : quels leviers pour sortir de l’impasse ? 
Il est publié chaque semaine, chapitre après chapitre, depuis le site évènementiel vaincrelesdesertsmedicaux.com

 

* Notre définition du Medge : le Medge est un médecin généraliste de plein exercice conventionné qui accepte tous les patients quel que soit leur âge ou conditions, sans rendez-vous, et qui accepte une mission de santé publique pour répondre aux besoins prioritaires des patients des zones

 

Tagué , , , , , ,

Organiser enfin la permanence des soins pour éviter les hospitalisations

Le recours systématique à l’hospitalisation – y compris et surtout pour des situations de santé qui ne le nécessite pas – est-il une fatalité de notre pays ?

Le poids considérable des dépenses du secteur ainsi que le mot d’ordre unanimement partagé par les professionnels de santé aux patients de se rendre à l’hôpital en cas de problème semble tendre vers une réponse positive à cette question.

Cet état de fait est déploré par les personnels hospitaliers eux-mêmes, débordés par ce flux incessant dont les besoins et attentes ne correspondent que peu aux missions et aux moyens des hôpitaux.

Parce qu’ils se fondent sur :

–          la sécurité « au cas où » il y a tout sur place (soignants et appareils techniques),

–          la non avance de trésorerie,

–          l’ouverture et l’accès facilité,

les patients sont les premiers demandeurs de ce recours le plus fréquent possible à l’hôpital.

Par facilité, les autorités compétentes acceptent ce diktat du consommateur tout-puissant.

Le coût financier et humain de cette situation a beau être connu et décrit depuis des décennies par de multiples enquêtes ou rapports, nul ne veut s’exposer pour stopper cette spirale infernale.

La réforme non aboutie des ARS n’incite pas, il est vrai, à la prise de risque. En effet, la transversalité ville/hôpital incombe aux ARS mais l‘organisation de l’ambulatoire demeure aux mains de l’assurance-maladie, cloisonnée par professions, ce qui laisse les ARS dépourvue des moyens d’avancer.

Enrayer cette dégradation constante est non seulement nécessaire mais également possible.

La permanence des soins ambulatoire est un concept et un exemple parlant. De création récente au côté de l’aide médicale d’urgence, la « permanence des soins » s’est construite dans la dernière décennie.

De fait, aux côtés des accidents et situations de santé nombreuses qui nécessitent un recours sans délai aux soins appropriés, il coexiste des demandes de soins non urgents à l’heure de fermeture des cabinets (fièvre chez l’enfant, syndromes douloureux, etc..),  autant de situations qui justifient un avis médical mais en aucun cas un recours à l’hôpital.

Une partie des médecins généralistes porte des réponses organisées à ces demandes des patients.

D’autres ne se sentent pas responsables de ce qui peut arriver aux patients qu’ils soignent la journée lorsqu’ils sont absents. Les pouvoirs publics ont pris acte de cette évolution sociétale et ont décidé de remplacer l’ancestrale obligation par le volontariat.

Le volontariat est évidemment une notion respectable. Elle a ceci d’ambigu toutefois, qu’elle donne aux non-volontaires un rôle à jouer dans l’organisation de fait de la permanence des soins puisqu’ils engagent leurs patients à se rendre à l’hôpital.

Cette ambiguïté pervertit toute tentative d’organisation.

La régulation téléphonique

Toute demande de soin ne recouvre pas un besoin de santé. Pour autant chaque demande doit recevoir une réponse appropriée à l’état de santé de celui qui la formule. A charge pour les acteurs des soins ambulatoires d’organiser cette réponse : neuf fois sur dix le recours à l’hôpital par défaut sera évité.

Pour notre part, la prise en charge par la médecine générale s’organise. Il s’agit du recours à un numéro de téléphone dédié (en l’occurrence le 3966) dans des conditions optimales de sécurité (enregistrement des appels, réponse par des médecins généralistes en exercice, lien étroit avec l’AMU). Cette régulation téléphonique permet également de recourir en tant que de besoin aux médecins généralistes pour organiser le contact direct avec le patient quand il le faut.

Le nombre d’appels de patients progresse rapidement et les régulateurs remplacent de plus en plus souvent des actes de nuits ou de dimanches par des conseils téléphoniques adaptés à la situation des patients.

Si le temps de la régulation est payé, elle ne l’est pas à la même échelle que l’acte lui-même. C’est la contribution des médecins généralistes libéraux et volontaires au bon fonctionnement du système de santé par un moindre recours à l’hôpital.

La disparité des situations

Du côté des médecins de terrain, les situations locales sont contrastées. Entre un centre urbain ou coexistent des plateaux techniques nombreux et d’autres zones péri-urbaines ou rurales mal pourvues dépourvues de maillage de santé pertinent, aucune comparaison n’est possible.

De ce fait, il ne peut y avoir de modèle unique de Permanence des soins sur tout le territoire mais là ou des médecins  généralistes le souhaitent, le suivi des malades doit être possible et l’accès aux soins de proximité n’a en aucun cas vocation à rejoindre les enceintes hospitalières.

Nous savons que des évolutions sont sans cesse nécessaires. La reconfiguration des secteurs de garde, par exemple après minuit lorsque l’activité diminue, pour mieux adapter l’offre aux besoins de soins est déjà engagée dans certaines zones.

Cette re-sectorisation est à la main des ARS qui, pour une fois, sont en mesure d’agir. Cette négociation locale s’entend à enveloppe constante. C’est une révolution tant l’habitude est prise de réduire sans cesse l’enveloppe des moyens des médecins généralistes et des acteurs des soins primaires.

Assurer les réponses aux appels par la régulation téléphonique ou par un médecin de terrain lorsque l’état de santé du malade le nécessite permet de mettre un terme au  discours de renoncement du « allez à l’hôpital pour tout ».

Des équipes de permanence

Au-delà, d’autres évolutions finiront par s’imposer : la nuit ou le week-end, les médecins généralistes doivent aussi pouvoir compter sur les autres professionnels libéraux, tels que les pharmaciens et les infirmières. Cela nécessite une meilleure organisation, plus respectueuse des professionnels de chaque secteur dont l’implication doit être mieux reconnue.

Vers la continuité

L’évolution logique est le passage de la permanence des soins vers la continuité des soins avec des prises en charge pluridisciplinaires. Les médecins généralistes, pharmaciens et infirmières sont trois acteurs essentiels des tranches horaires de nuit et de week-ends. Ils ont une activité intense au service des patients aujourd’hui invisible aux côtés du vaisseau hôpital et ses lumières.

Demain, organisés en équipes de soins coordonnés, l’un de ses membres pourra assurer la prise en charge du patient selon les protocoles établis ensemble et assurera le retour d’information vers les autres acteurs. Cette organisation souple au service des malades et respectueuse des professionnels est à notre portée. Partout des professionnels souhaitent s’engager dans ces nouvelles organisations et assumer en toute transparence des responsabilités élargies.

Sortons des discours lénifiants sur les difficultés d’accès aux soins et la progression des déserts médicaux. Parions sur l’enthousiasme et l’envie de faire des professionnels de terrain, donnons aux ARS les moyens d’ouvrir des appels d’offres pour ces équipes locales de professionnels avec un cahier des charges et des engagements réciproques adaptés à chaque territoire.

Tagué , , , , ,

Les nouvelles frontières de la santé

Nile, l’agence de conseil en Affaires Publiques dirigée par Olivier Mariotte, m’a fait l’honneur de m’inviter à l’un de ses petits déjeuners du mercredi aux côtés de Charline Boissy (actuelle présidente de l’ISNAR-IMG), Jean-Michel Klein (président du SNORL) et Jean-Paul Ortiz (Président URPS médecins Languedoc-Roussillon).

Nous y avons été invité pour débattre des « Frontières aux métiers de demain ».

La complexité grandissante des profils de nos patients en même temps que celle des diagnostics et thérapeutiques imposent une prise en charge pluridisciplinaire. Sur le terrain, loin des peurs et des résistances catégorielles et syndicales, les 350 000 professionnels de santé sont en mouvement pour « réarticuler les compétences » comme l’appelle de ses voeux Charline Boissy. Ils travaillent à une meilleure prise en compte des spécificités territoriales en adéquation avec leurs propres besoins et attentes.

Bien sûr, il a été question hier des sujets de rémunération. La question du salariat d’une profession par une autre – comme l’envisagent certains médecins – doit être évacuée : il est inenvisageable pour les libéraux que nous sommes d’établir avec cet artifice une hiérarchie. La survie des soins de ville repose sur une solidarité de chacun des acteurs de santé.  La question des rémunérations mérite d’être posée pour des professionnels de santé dont les niveaux de rémunération varient de 1 à 10 (au moins) entre professions. La coordination peut prétendre à un financement de l’équipe de soins coordonnés indépendamment et de manière complémentaire aux rémunérations de chaque profession et professionnel.

Les Nouveaux modes de rémunération, qu’une centaine de maisons de santé pluridisciplinaires connaissent bien pour les expérimenter, ont représenté une avancée extraordinaire dans ce domaine. C’est un nouveau modèle économique, rémunération au forfait de la coordination pour l’ensemble des professionnels et non plus par professions.

Mais il convient de le conjuguer au passé puisque ce système est suspendu en 2013.

Retour à la case départ. A ceci près que les professionnels sont prêts à faire d’abord pour élaborer ensemble des nouvelles règles de fonctionnement en coopération et en bonne intelligence, ensuite – mais seulement ensuite – à concevoir les rémunérations adaptées qui devront mêler rémunération à l’acte et au forfait. Pour les professionnels de santé libéraux que nous sommes, compétents et volontaire, un tel objectif est parfaitement possible et à notre portée.

Bien sûr les nouvelles frontières ne manquent pas d’inquiéter les tenants du monde ancien, ceux qui souhaitent comme toujours, que rien ne change pour préserver des avantages acquis. Il a aussi  été question ce matin de risque de perte de qualité et de pouvoir. Là encore, c’est mal comprendre le sens de la coordination et de la coopération pluri-professionnelle qui se fonde sur un partage protocolé, décrit et évalué et qui garantit donc la sécurité du patient.

Les frontières entre nos exercices ne peuvent plus être déterminées par les contours du secret médical ou du privilège du médecin généraliste considéré par principe comme plus sachant que les autres professionnels de santé ambulatoires. Le patient demeure protégé par le respect du secret professionnel et la transparence avec lesquels les professionnels de santé réunis en équipe, tel que le souhaitent les jeunes professionnels, exerceront demain.

Penser la prise en charge en équipe c’est penser la complexité avec simplicité. Les expérimentations que nous menons sont à la hauteur du triple enjeu économique, démographique et social qui se présente à nous.

Nous en discuterons ensemble je l’espère le 13 juin prochain au Collège des Bernardins.

Pour vous inscrire, c’est ici : contact@soinscoordonnes.fr

 

 

 

 

Tagué , , ,

Nous sommes tous des biologistes

Tous acteurs de santé au sein des équipes de soins coordonnés

Les attaques auxquelles sont confrontés les laboratoires de biologie jour après jour sont de plus en plus violentes et dangereuses pour eux bien sûr mais également pour notre système de santé. Chaque jour plusieurs laboratoires tombent aux mains des financiers et l’accès aux soins se réduit en même temps que la biologie de proximité son champ de prérogative et d’actions.

Les grands groupes financiers avalent avec voracité le plus grand nombre de laboratoires indépendants possible dans une véritable course contre la montre. Un tiers des laboratoires de proximité vient ainsi de disparaître.

Pour les acquéreurs, la santé est avant tout un marché auquel il est possible de s’attaquer morceau par morceau. Cette logique était au cœur de la loi Fourcade[1] qui entendait livrer les professionnels et les établissements aux appétits des assureurs santé. Ce sont les mêmes logiques à l’œuvre. La mobilisation de milliers de professionnels autour de la pétition de « Soins coordonnés » a permis de retarder le pire.

Face à eux, les malades et leurs familles bataillent avec les professionnels de santé pour lesquels la santé est respectivement un espoir et une raison de vivre.

De même que pour l’article 22 de la loi Fourcade qui entendait soumettre les professionnels de santé aux assureurs santé, lorsque la biologie de proximité est mise à mal, les professionnels de santé savent leurs sorts liés de façon inextricable.

Il existe en effet plusieurs moyens de lutter, comme toujours et dans tous les combats. Déplorer la trop grande activité des hôpitaux et le coût qu’elle entraîne, ne suffit pas. Diabète, hypertension artérielle, maladies bronchiques : ces pathologies chroniques représentent près de 70% des dépenses de santé et doivent nécessairement être pris en charge en médecine de ville  dans les meilleures conditions pour les patients.

La coordination des soins est un moyen de tout premier ordre. Les équipes de soins de ville que nous soutenons[2] en sont l’aboutissement sans doute perfectible mais extrêmement enthousiasmant à tous points de vue.

Hors établissements de santé, l’activité des soignants est longtemps restée marquée par l’individualisme et l’isolement.

La complexité des soins dispensés en ville et les aspirations des professionnels les plus dynamiques ainsi que les attentes des plus jeunes viennent remettre en question cet antique fonctionnement isolé. D’autant que, la situation à laquelle sont confrontés les laboratoires de biologie de proximité le prouve, aujourd’hui, si chacun s’obstine à travailler de manière autonome, le plus grand nombre finira par disparaître.

Suivant l’aspiration des professionnels à exercer de manière coordonnée, il est possible de construire d’autres prises en charge des malades en construisant des équipes de soins de ville.

En leur sein, chaque professionnel de santé – médecins généralistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, opticiens, sages-femmes, podologues, ergothérapeutes, biologistes, dentistes,  psychologues, diététiciens – participe de l’équilibre nouveau qui naît de leur coopération. Ces acteurs volontaires s’engagent dans une démarche de coopération pluri-professionnelle aux contours divers, empreinte de la volonté de protéger l’accès aux soins de qualité.

Chaque professionnel, acteur de santé à part entière, concoure à la prise en charge des patients au plus près du juste soin.

L’équipe de soins de ville devient le lieu pluridisciplinaire de l’accès aux soins et des prises en charge complexes. Elle a besoin de chacun de ses acteurs dont les apports doivent être reconnus au premier rang desquels les biologistes de proximité.

Car dans le cadre de cette approche moderne, chacun apporte ses compétences, son esprit d’initiative et sa responsabilité au-delà des représentations anciennes.

Le biologiste ne peut être cantonné à ses tubes de prélèvements.  Faire au mieux les analyses, c’est évidemment le minimum garanti par le développement de démarches qualité de haut niveau mises en œuvre par les biologistes. Mais en tant que professionnel de santé, il s’agit évidemment de   mobiliser davantage de compétences au service des patients. La médicalisation des ordonnances de biologie est une mesure simple qui permet rapidement au binôme  biologiste/médecin généraliste d’apporter efficience et juste soin.

Mobiliser les compétences  de nos collègues biologistes, reconnaître leur apport essentiel pour les malades au-delà des résultats de chaque analyse, mettre en place une véritable coopération au service du patient peut donner aux interventions des autres professionnels de premier recours et notamment des médecins généralistes davantage d’efficience.

Médicaliser les ordonnances est une mesure simple, applicable de suite.

L’équipe de soins de ville est un tout au service des patients où chacun apporte sa compétence, son enthousiasme son sens des responsabilités. Les professionnels de santé de ville sont favorables au développement de ces coopérations pluri-professionnelles. Elles sont essentielles pour rééquilibrer l’activité de soins dans notre pays de l’hôpital vers la médecine de ville.

Loin de réduire le soin à une prestation de services, loin de l’industrialisation présentée comme inéluctable et de son corollaire la financiarisation de nos activités, les aspirations des professionnels à devenir des acteurs de santé à part entière au sein d’équipes de soin coordonnés  constituent un gage d’avenir et d’indépendance professionnelle au service des malades.

 


[1] LOI n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

Tagué , , ,

La santé à la croisée des chemins

Le débat est figé entre déficits financiers abyssaux et revendications financières incessantes notamment de professionnels d’une part, aspirations légitimes à lutter contre déserts médicaux – dépassements d’honoraires et aspiration à ne rien changer au fonctionnement actuel en matière d’installation et de rémunérations via les honoraires libres d’autre part.

Les propositions les plus folles sont exprimées aujourd’hui :

– Augmenter les enveloppes dévolues à l’hôpital qui est déjà le plus cher du monde

– Vénérer le dogme libéral des honoraires libres et de la liberté d’installation.

– Salarier les médecins généralistes puis tous les autres professionnels de santé

Si l’on y rajoute l’absence de réaction des candidats à la présidentielle contre les récentes décisions de la convention médicale qui entérinent les dépassements de tarifs et les larmes de crocodiles versées sur l’accès et la qualité des soins, force est de constater la victoire des intérêts particuliers et de la déstructuration de tout le système.

Comment comprendre l’étranglement systématique des médecins généralistes, celui dont la fonction première est la régulation ? La survie de la médecine de ville est autant l’intérêt de la population pour conserver des soins de proximité que celui des professionnels de santé ambulatoire pour enrayer le déremboursement des soins de ville.

Comment comprendre la cession aux groupes financiers de la biologie de ville, de la kinésithérapie de ville aux centres de rééducation fonctionnelle, de l’optique aux sites internet du bout du monde, et au salariat coûteux l’activité de tous ?

Ces postures passéistes conduisent à la faillite. Faillite financière du toujours plus de dépenses, faillite de l’accès aux soins avec la progression des déserts et des dépassements, faillite de l’intelligence avec le déremboursement de la médecine de ville et l’annonce de mesures coercitives à l’encontre des professionnels.

Pourtant, la crise interdit les postures et intérêts particuliers. Le bateau coule et il est aussi vain d’écouter religieusement l’orchestre interpréter les airs d’un passé révolu que de se remplir avidement les poches à la table du voisin dans la salle d’apparat où brillent les dorures.

La balle est avant tout dans le camp des professionnels de santé de ville. Avec la gradation des soins et la dévolution du premier recours aux professionnels de ville, le cadre législatif est disponible.

Dans chaque quartier, chaque canton, les professionnels ont leur avenir en main.

La population et les pouvoirs publics attendent des propositions adaptées au tissu et aux attentes locales. L’enjeu du territoire bouleverse les postures. La mobilisation des acteurs de terrain secteur par secteur répond au plus près aux besoins des malades et mobilise les compétences des professionnels de santé de ville.

Chaque professionnel soucieux de la situation de ses patients et de sa propre situation à moyen terme ne peut qu’être désireux de construire des voies nouvelles et de s’y engager.

Construisons des équipes de soins coordonnés à même de prendre en charge les patients y compris dans les zones identifiées comme désertiques. Cette révolution qui voit les soins de ville passer d’acteurs libéraux et farouchement individuels soutenus par des organisations attachés au statu quo ante vers des entrepreneurs modernes coopérant en équipes de soin coordonné dans le respect des compétences et de l’indépendance de chaque profession est en marche.

Dans ce cadre souple, les professionnels de santé sont acteurs de santé au-delà de leur activité propre, membres d’une équipe fonctionnelle et porteurs du message partagé auprès des patients, seule façon de les soigner avec justesse et efficience.

Tagué , , ,