Archives de Tag: Assurance Maladie

Sauver la santé doit-il passer après le sauvetage des Mutuelles?

L’objectif de la proposition de loi dont il est aujourd’hui question est d’obtenir le droit d’ouvrir des réseaux mutualistes.

Les efforts de la Mutualité, notamment au travers d’une vaste campagne de communication menée depuis plus d’un an, ont largement porté leurs fruits sur une grande majorité des esprits qui a perdu sens critique et perspectives de long terme relativement à notre système de santé et à ses fondements d’universalité et d’égalité.

Il est partout question d’une mesure d’alignement et de cohérence avec les textes déjà existants, ainsi que d’une potentielle menace juridique qui pèserait sur les mutuelles qui pourraient dès 2013 être condamnées par la CEDH.

Faut-il à nouveau rappeler qu’il s’agit ici du droit à la santé de tous, celui-là même que garantit notre Constitution ? Qu’un remboursement différencié implique, par principe, de faire une distinction entre malades et que certains adhérents seront mieux remboursés que les autres ?

Que notre système de santé peine à prendre en charge les malades est une chose. Aller vers une privatisation de la Sécurité sociale au profit des Mutuelles en est une autre.

Elle mérite à tout le moins que soient calmement posés les termes d’un débat démocratique qui ne pourra que contraster avec l’empressement pour ne pas dire la fougue, avec laquelle ce texte de loi, particulièrement instable juridiquement au demeurant, devrait être voté.

Beaucoup reste à faire et les députés et sénateurs seraient par exemple bien inspirés de voter une loi de progrès social qui généraliserait le tiers payant pour les assurances complémentaires santé. Pour un malade, être sanctionné financièrement, c’est la double peine.

Les 17 000 professionnels de santé, étudiants, internes et citoyens qui ont signé notre pétition (www.soinscooordonnes.eu/petition.php) disent leur refus de voir les malades soignés différemment en fonction de leurs assureurs complémentaires. C’est un bouleversement total de notre système de santé.

Le recul du service public de santé que représente le retrait de la Sécurité sociale des soins de ville s’accompagne d’un recul de l’accès aux soins, un recul sur la liberté de choix de son médecin et plus généralement de tout professionnel de santé.

Cette proposition de loi doit être retirée et un débat s’ouvrir.

L’empressement des députés qui la portent et au sujet desquels la presse a révélé les liens directs avec la Mutualité, est un défi à la démocratie, surtout quand tant de lois attendent d’être examinées depuis des mois et que celle-ci trouve une place à l’agenda en quelques jours.

Les attentes et les craintes sont nombreuses en ce qui concerne la sauvegarde de notre système de santé. Prenons le temps d’en discuter et sauvegardons ce qui peut encore l’être des soins de proximité et de l’indépendance des professionnels.

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Solidarité, accès aux soins, mutuelles… Solubles dans l’alcool?

A l’origine

La Mutualité est une spécificité française, quasi unique au monde. C’est une noble initiative, précurseur historique de notre sécurité sociale, facteur essentiel de cohésion sociale. Ses principes fondateurs – aujourd’hui dévoyés – sont :

–          la gouvernance par les adhérents sur la base « un homme, une voix, »

–          une cotisation identique pour tous assortie de prestations identiques pour chaque adhérent.

La Sécurité Sociale (issue des travaux du CNR de 1945) existe au travers de son principe fondateur qui exige des cotisations obligatoires proportionnelles aux revenus et des prestations identiques pour tous sur tout le territoire. Ce principe est constitutif de la société française et constitue un des droits essentiels de la population. Nous touchons là au fondement même de notre démocratie.

La Mutualité est devenue au fil du temps, le complément naturel, indispensable et idéal du régime obligatoire, qu’il s’agisse de compléter les remboursements de la sécurité sociale, ou de développer le champ extraordinaire de la prévention aujourd’hui en friche, qui a besoin de pionniers pour se structurer et contribuer à améliorer la santé de la population.

De nombreux dirigeants mutualistes (à l’ancienne…), respectueux de la démocratie interne, économes de l’argent des cotisants, pionniers des interventions dans la prévention méritent le respect de tous. Ils sont toutefois peu à peu remplacés par des entrepreneurs-gestionnaires qui appellent ouvertement au regroupement des mutuelles en entités financières, inscrites au code de l’assurance ou au code de la mutualité selon leurs intérêts.

Et aujourd’hui ?

On a récemment entendu la déclaration péremptoire d’un responsable de la Mutualité : « C’est nous qui payons les vitrines », allusion pleine de subtilité aux opticiens, pharmaciens, biologistes, audioprothésistes, etc. Il ne peut pourtant lui avoir échappé que tous payent leur outil de travail avec leur activité professionnelle quotidienne et des relations commerciales transparentes.

On peut remettre en cause cet état de fait et ouvrir un débat légitime. Avant de se lancer dans cette bataille, il est sans doute préférable d’avoir balayé devant sa porte. Car la question se pose du côté des Mutuelles également : qui paye les vitrines des Mutuelles ? Qui assume les coûts de gestion pharaoniques des mutuelles ? Qui les décide ? Qui paie les coûts d’acquisition des contrats ?

Le principe fondateur mutualiste « un adhérent, une voix » pourrait laisser penser que les plus de trente millions d’adhérents revendiqués ont voté les investissements décidés et autres dépenses de prestige. Ah vraiment ?

Bien sûr que non et pourtant. Chaque cotisant (sans le savoir) paie. La transparence en prend un coup car c’est le SEUL secteur dans notre pays où celui qui paie, le cotisant, n’a pas le droit de savoir où va son argent.

Les hauts dirigeants mutualistes ont pour leur part obtenu dès les premiers pas du nouveau gouvernement  le report sine die de la transparence sur les coûts de gestion des mutuelles.

Ce report a été justifié au nom de la transparence. Belle ironie de l’histoire.

Quoi qu’il en soit, le récent rapport de l’OCDE sur les coûts de gestion des assurances santé en Europe[1] explique sans doute cette soudaine timidité des mutuelles françaises à présenter leurs comptes à leurs cotisants.

L’assurance santé est un des rares secteurs où les coûts de gestion ne sont pas réglementés. Certaines mutuelles arrivent à 18 et même plus de 20% de frais de gestion. A titre de comparaison, la moyenne des frais de gestion des régimes obligatoires et complémentaires en France se situe à 7% (contre 3% pour le groupe des pays OCDE aux prestations comparables).

Les députés et sénateurs, toujours prompts à dérembourser les malades ou à se saisir des plus petites recettes fiscales, peuvent-ils raisonnablement continuer à se désintéresser des coûts de gestion des complémentaires santé ? Ont-ils vraiment conscience que le surcoût des frais de gestion des complémentaires santé représente au total plus que le déficit de l’Assurance Maladie ?

Et les coûts d’acquisition ?

Les mutuelles santé sont d’abord et avant tout des entreprises privées qui se livrent à une concurrence effrénée pour attirer de nouveaux clients à grands coups de publicité et de remise des premiers mois de cotisations.

Une fois encore, ces « coûts d’acquisition » sont payés par les cotisants sans qu’ils l’aient jamais décidé ni même sans le savoir lors la signature du contrat d’adhésion.

Pour faire bonne mesure, la Mutualité entretient des centres de santé et d’optique notamment. Dans la mesure où ils ne paient pas d’impôts, ils représentent une concurrence pour le moins déloyale pour le voisin privé qui déplore des charges 25% plus importantes ne serait-ce que par le fait qu’il paie, lui, ses impôts. Les impôts ne sont pas la seule source d’inégalité puisque les centres de santé mutualistes en cessation de paiement se sont généreusement vu octroyer 3,5 millions d’euros par le Président de la République à l’occasion de son passage à Nice.

Ajoutons, pour faire bonne mesure, l’extrême discrétion des hauts dirigeants mutualistes, toujours prompts à dénoncer les rémunérations des médecins, sur leurs propres rémunérations et train de vie. Là aussi l’opacité fait loi.

Contre la PPL 296

Dans ce contexte, l’adoption à marche forcée de la Proposition de loi n°296[2] inscrite en moins de temps qu’il ne faut pour le dire à l’ordre du jour des deux assemblées (quand de très nombreux textes attendent depuis des années qu’on leur trouve une place à l’agenda), constitue une entorse à la démocratie.

C’est évidemment sans noter le conflit d’intérêt manifeste que représente la défense de ce texte par une députée anciennement employée de la Mutualité et d’autres députés qui lui sont liés de près ou de loin.

Cette Proposition de loi bouleverse les équilibres de notre société toute entière. Elle vient  transformer en quelques lignes notre système de santé sans aucun débat public et annihile les droits fondamentaux de la population.

Confier le champ ambulatoire de la santé au conventionnement individuel par une Proposition de loi, qui plus est, adoptée en catimini, à des groupes financiers aux coûts de gestion opaques et disproportionnés qui ne paient pas d’impôts et qui se livrent à une guerre commerciale de centaines de millions d’euros pour trouver des clients, est une hérésie.

Nous ne baisserons pas les bras et appelons à la mobilisation de tous les citoyens.

Nous appelons aussi à rouvrir le débat sur notre système de santé qui ne répond plus aux besoins des malades. Nous y défendrons pour notre part l’accès aux soins de proximité pour tous et sur tout le territoire, l’indépendance professionnelle, le respect du principe d’égalité devant l’impôt et la participation active des patients et leurs représentants.

Ce débat s’impose. Il devra faire l’effort d’inviter la totalité des intervenants et défenseurs d’idées et de principes pour ne pas se contenter d’entendre les éternels briscards avec lesquels on a l’habitude de parler. Cela nous promet de riches et passionnantes heures d’échanges qui ne pourront manquer d’aboutir à la sécurisation et la refonte de notre pacte social, sanitaire et républicain.


[1] Systèmes de santé. Efficacité et Politique, OCDE, 5 avril 2011.

[2] Proposition de loi n°296 visant à permettre aux mutuelles de mettre en place des réseaux de soin.

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Accord sur les dépassements de tarifs des médecins : Rien pour les patients et de multiples paradoxes

Aux termes de l’accord signé entre les syndicats de médecins libéraux et l’Assurance maladie, les patients ne paieront pas moins chers, ils ne connaitront pas plus qu’auparavant le montant de leur consultation et seront remboursés en fonction de leurs cotisations volontaires par un assureur complémentaire comme avant.

Pour autant, les paradoxes surgissent à chaque ligne de l’accord :

Paradoxe d’un accord négocié pied à pied par un Directeur de l’Assurance-maladie nommé par le précédent gouvernement pour tenir une promesse électorale de François Hollande. Alors que ce Directeur a porté avec conviction et efficacité une politique de libéralisme, réduisant les remboursements et augmentant les inégalités de santé, la presse le qualifie, à bon escient au vu des événements, de vice-ministre de la santé.

Paradoxe d’un accord censé encadrer les dépassements voir même les plafonner, qui au contraire donne comme objectif validé par tous les acteurs, à tous les médecins spécialistes d’augmenter leurs tarifs à 150% au-dessus des tarifs de l’Assurance maladie. Or 50% des médecins spécialistes ne pratiquaient pas de dépassements de tarifs.

Paradoxe d’un accord qui devait encadrer les dépassements et qui en lieu et place d’un plafond des dépassements, met en place un plancher pour les tarifs, sans processus réellement opérationnel, pour limiter les abus tant les exceptions sont nombreuses et les contrôles inapplicables.

Paradoxe d’un accord qui a été précédé de dénonciations médiatiques des dépassements exorbitants d’une minorité de médecins, notamment hospitaliers, et qui encourage désormais ces dérives. Parmi les critères de l’accord permettant d’échapper à tout plafonnement, nous voyons revenir la « notoriété », garantie de dépassements à 6 ou 7 fois les tarifs de l’Assurance maladie pour certains praticiens des CHU parisiens.

Paradoxe d’un accord qui devait en priorité résoudre la question épineuse des dépassements du secteur chirurgical, et qui n’est pas signé par l’acteur essentiel Le Bloc, syndicat  qui représente plus des deux tiers des Anesthésistes, Obstétriciens, Chirurgiens.

Paradoxe d’un accord qui n’a pas abordé une seule fois le sujet majeur de l’origine des dépassements tarifaires du secteur chirurgical. Cette origine est pourtant connue : l’attribution des moyens financiers disponibles depuis des décennies à certaines spécialités contre d’autres -le secteur chirurgical ou la médecine générale-. Certains actes chirurgicaux voient leurs tarifs bloqués depuis vingt ans, du fait de ce retard tarifaire organisé. Confortant cette situation, le syndicat historique des médecins a introduit dans l’accord une disposition qui renforce ce mécanisme de mise à l’écart des spécialités perdantes, chirurgie et médecine générale : l’acte majoré de consultation des médecins spécialistes à 46 euros est désormais autorisé trois fois par an au lieu de deux fois pour chaque malade. Encore une fois un groupe favorisé contre les autres.

Paradoxe d’un accord où l’on demande à l’Assurance maladie et au syndicat historique qui ont créé la situation actuelle de porter désormais une politique de correction et de rééquilibrage des déséquilibres qu’ils ont eux-mêmes conçus entre spécialités médicales.

Paradoxe d’un accord qui accroit le différentiel entre les médecins spécialistes et les médecins généralistes alors que la puissance publique entend promouvoir la médecine générale et les soins de premier recours. Une nouvelle fois, nous voyons des augmentations immédiates pour les médecins spécialistes et l’annonce de futures mesures financières pour les médecins généralistes. Mesures pour 2013 ou 2015 selon les déclarations, ce flou en dit long sur le peu d’estime pour les généralistes et ne peut que renforcer la crise démographique et les déserts médicaux.

Paradoxe d’un accord défendu bruyamment par le syndicat des médecins généralistes créé pour défendre l’accès aux soins et les tarifs opposables. Par son accord enthousiaste, il légitime contre son acte fondateur la généralisation des dépassements de tarifs pour la promesse d’un plat de lentilles. Gageons que le réveil sera douloureux et les lentilles amères.

Paradoxe enfin des complémentaires santé pétitionnant contre les taxes et qui retrouvent subitement une enveloppe financière pour rembourser une partie des tarifs opposables. Cette rupture profonde des positionnements respectifs de l’Assurance maladie solidaire et des assureurs complémentaires santé est obtenue au détour d’un avenant conventionnel sans réflexions ou débats sur les conséquences envisageables et surtout sans vote parlementaire. Alors que l’objectif revendiqué des assureurs complémentaires santé est de conventionner les médecins et les professionnels de santé pour peser sur les prix, les syndicats, fascinés par l’enveloppe financière annoncée, se félicitent de cette évolution. Il ne manque que le champagne et beaucoup, beaucoup d’aspirine pour la gueule de bois qui suivra au réveil.

Seul Christian Saout et les associations de patients ont émis des réserves sur cet accord entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins. Au vu du résultat, chacun comprend pourquoi les patients et leurs représentants ne sont pas associés aux négociations conventionnelles qui les concernent pourtant au premier chef.

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Dépassements d’honoraires: mais où en est-on de notre politique de santé?

De quoi les dépassements sont-ils le nom ?

L’activité des médecins libéraux est structurée par le paiement à l’acte et le tarif de l’acte est l’alpha et l’oméga des rapports entre l’Assurance Maladie et les syndicats de médecins.

Parallèlement, le statut libéral des médecins vient percuter la réalité du financement solidaire de la sécurité sociale.

Redoutable ambiguïté que ce système bancal :

–          La Sécurité sociale et les pouvoirs publics considèrent que ce sont les impôts et cotisations sociales qui payent les médecins. La tendance est, de ce fait, de considérer les médecins comme des employés (sans code du travail ni conventions collectives pour faire valoir leurs droits) ;

–          Du côté des médecins – encouragés par leurs organisations professionnelles – la tendance est à se considérer comme des libéraux qui pratiquent un « art » et qui ne doivent de comptes qu’à leurs seuls patients avec lesquels ils construisent une relation autonome. Ils s’exonèrent par cette approche de toute législation et obligation qui ne leur convient pas tout en glissant d’une pratique libérale à libertaire.

L’incompréhension ne peut qu’être totale entre ces deux mondes que tout oppose et notamment du point de vue financier : la Sécurité sociale demande qu’on dépense moins, les médecins demandent plus de moyens.

A cette dualité libéral/solidarité, viennent s’ajouter les dépassements de tarifs. Exception française particulièrement frappante : dans les pays disposant de systèmes nationaux de santé (comme le Royaume-Uni et le Canada), les consultations et les actes médicaux sont gratuits au point d’entrée et les médecins ou établissements sont directement payés par l’Assurance maladie. Il n’y existe pas de marge de négociation entre médecin et patient. C’est la même chose en Allemagne pour les 85% de la population affiliés à l’assurance maladie publique. Dans les systèmes nationaux, lorsqu’il existe un secteur privé, les médecins sont libres de fixer leurs honoraires, mais les paiements doivent venir des patients ou de l’assurance privée.

Aborder le sujet des dépassements de tarifs, c’est d’abord rappeler qu’il s’agit d’une disposition légale, organisée par la sécurité sociale et qui s’est développée du fait de la prise en charge par les complémentaires santé.

Bien que légaux, les taux exubérant des dépassements de certains médecins spécialistes libéraux et hospitaliers ainsi que des refus de soins aux patients CMU dans certaines enquêtes, ont conduit à stigmatiser l’ensemble des médecins libéraux.

Pourtant, au-delà du questionnement sur l’accès aux soins régulièrement évoqué comme conséquence des dépassements de tarifs, d’autres points retiennent l’attention.

La répartition des moyens financiers entre spécialités médicales, dans le jargon, les négociations conventionnelles, réalisées pour l’essentiel sous l’égide du syndicat médical historique, aboutissent à doter ses propres mandants. Bien plus que les besoins sanitaires ou les priorités publiques, c’est le rapport de forces entre spécialités médicales qui prévaut pour cette répartition.

Au fil du temps, certaines spécialités, chirurgicales ou cliniques n’ont pu perdurer qu’en utilisant les dépassements de tarifs. Sans ces dépassements de nombreux actes du secteur chirurgical ne sont plus possibles.

Ce double mécanisme, attribution des moyens financiers de la solidarité aux spécialités les plus influentes et compensation par les dépassements de tarifs pour les perdants, a conduit à une situation inextricable et sans aucune lisibilité pour les patients qui n’ont pas leur mot à dire dans ce maquis tarifaires.

Cette confusion tarifaire interdit en outre de mener une réelle politique d’amélioration sanitaire : impossibilité de réguler le nombre de professionnels et absence de marge de manœuvre sur le volume des actes.

Cette approche par le prix unitaire de l’acte nie la réalité du contenu des actes et condamne toute approche « Qualité » des pratiques médicales. Cette confusion a encore été accentuée par la CCAM technique qui creuse elle aussi le fossé entre spécialités gagnantes et spécialités perdantes. Le « point travail » modulateur de la valeur des actes techniques en fonction des coûts spécifiques à chaque spécialité est un véritable holdup : les spécialités les plus influentes donc les mieux dotées  bénéficient de ce fait du point travail le plus élevé.

Au final, notre politique de santé n’est en rien dictée par les priorités sanitaires. Nous manquons d’une politique de revenus digne de ce nom, bien que rejetée par les organisations professionnelles, levier pourtant essentiel pour répondre au défi de la répartition démographique et de l’attractivité des professions délaissées parmi lesquelles, la médecine générale.

Sous couvert d’une gouvernance du secteur par les syndicats de médecins libéraux qui aboutit à attribuer les marges de manœuvre financières à ses amis, le secteur santé ambulatoire se caractérise surtout par une absence de gouvernance.

Les complémentaires santés ne s’y trompent pas, qui, à l’occasion du débat pour mieux prendre en charge les dépassements de tarifs et les plafonner, tentent de s’immiscer dans ce qui relève aujourd’hui du financement solidaire des tarifs et poussent dans le même temps une disposition législative pour conventionner individuellement les médecins libéraux.

Interroger la question des dépassements, c’est interroger toute l’architecture de notre système de santé.

Pour mener une politique sanitaire répondant aux besoins des malades, les pouvoirs publics doivent mettre fin au détricotage de la solidarité pour :

–          Organiser la démocratie sanitaire et la participation des représentants de patients aux discussions tarifaires ;

–          Engager une politique de revenus des professionnels en toute transparence ;

–          Valoriser les spécialités actuellement peu attractives ;

–          Promouvoir l’efficience et la pertinence des actes au-delà de leur prix unitaire.

Pour ne pas être dupe des claquements de portes et autres coups de théâtre qui se sont joués dans les locaux de l’Assurance Maladie ces dernières semaines, c’est un autre débat qui est attendu avec comme fil rouge les priorités sanitaires du pays et l’ambition de doter les professionnels de santé responsables des moyens nécessaire à l’accomplissement de missions clairement établies.

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Dépassements de tarifs des médecins : comment passer à côté des vraies questions ?

Des mois d’arguties et des kilomètres de papier pour discuter du prix des actes médicaux sans savoir ce que le tarif recouvre.

Les dépassements de tarifs des médecins spécialistes, de la médecine de ville et de l’hôpital public, représentent actuellement 2,4 milliards d’euros par an. Ils sont pris en charge ou non par les assureurs complémentaires santé selon les contrats des malades.

Aujourd’hui, les professionnels dans leur ensemble considèrent qu’un acte vaut plus que ce que l’Assurance maladie leur confère. Pour les plus pugnaces, ce différentiel justifie de demander un complément d’honoraires aux malades. En parallèle, certains médecins estiment que leurs propres actes valent plus que ceux de leurs confrères et qu’ils peuvent légitimement exiger davantage que ces derniers.

En octroyant à certains médecins un « DP » (Droit à Dépassement Permanent) lié à leur notoriété ou à leurs diplômes, l’Assurance maladie a, pendant un temps, reconnu et avalisé ces différences. L’arrivée du « secteur II » a simplifié la situation et entériné cette pratique : pouvait dépasser les tarifs de l’Assurance maladie celui qui le souhaitait ; du moins jusqu’à 1990. A partir de là, seuls les médecins s’installant en libéral avec le titre universitaire de chef de clinique – assistant des hôpitaux ont pu se réclamer du secteur II.  Lors des discussions conventionnelles en cours, l’Assurance maladie vient de proposer des critères pour justifier des dépassements de tarifs parmi lesquels la notoriété et la compétence.

La politique tarifaire menée depuis des années par l’Assurance maladie avantage systématiquement certaines spécialités qui bénéficient d’augmentations (les actes techniques répétitifs des radiologues) au détriment des autres (les chirurgiens par exemple et les généralistes). Le secteur II : un paradis, qui n’a de paradis que le nom, parvient à cristalliser les tensions et les crispations de nos fameux tenants du monde ancien, centrales syndicales et corporatistes en tête.

Tout cela apparaît très humain puisqu’il s’agit de la valeur que chacun pense représenter et de ses propres revenus. Quant aux malades lorsqu’ils sont biencouverts par leurs assureurs, on comprend aisément qu’ils recherchent le meilleur médecin, « quel que soit le prix », pour s’occuper de leur santé.

Alors que le débat se concentre autour de l’accès aux soins, considéré sous le seul prisme financier, les dépassements de tarifs interrogent avec acuité des questions primordiales qui demeurent aujourd’hui éludées.Plus que la somme payée, ce sont le parcours de soin, les pratiques médicales, le contenu des actes et le rôle respectif des assureurs obligatoires et complémentaires qui doivent  faire débat.

Actuellement, la pertinence de l’acte tout comme sa réalisation tiennent du triangle des Bermudes. Quel acte et avec quel contenu, pourquoi l’effectuer, pourquoi le répéter et dans quelles conditions… ? Autant de questions qui demeurent aujourd’hui sans réponse. Les consultations médicales relèvent de forfaits dont on ne sait plus au fil du temps ce qu’ils recouvrent. Le nombre beaucoup plus élevé dans notre pays qu’ailleurs de certaines investigations spécialisées très couteuses (jusqu’à quatre fois plus) ne signifie pas que les patients soient mieux soignés. Pourtant,  au lieu d’engager une réflexion sur la qualité des actes et leur pertinence dans le parcours de soins du patient, les discussions en cours se limitent aux seuls tarifs et à leurs dépassements.

Certes, l’Assurance maladie et les syndicats de médecins sont avant tout légitimes pour aborder la question des tarifs. Le directeur de l’Assurance maladie en profite habilement, en renvoyant la résolution des discussions en cours au gouvernement à qui il demande d’augmenter l’ONDAM. Le voilà exonéré de l’échec annoncé de ces discussions. Gageons qu’elles se termineront dans quelques semaines par un engagement de tous à la modération et par la généralisation des dépassements à tous les médecins spécialistes. Y  compris les 50 % de médecins spécialistes qui respectent aujourd’hui les tarifs opposables.Au final, ceux qui pensent valoir plus que les autres se sentiront lésés de cette uniformisation prévisible, tout comme les patients sans complémentaires. Quant aux malades largement remboursés parleurs assurances avec de fortes primes, ils regretteront les tarifs exorbitants qui leur donnent l’impression d’être mieux soignés, sans comprendre que le véritable enjeu demeure, là encore, dans le contenu de l’acte plus que dans le souhait du médecin de demander plus.

Aujourd’hui, des négociations autrement plus importantes pour la qualité et la sécurité des soins doivent être conduites avec l’Etat et les représentants des patients, pour chaque spécialité concernée. Elles doivent identifier les actes les plus pertinents, définir leur contenu et le contexte dans lequel il doivent être réalisés dans le cadre du parcours de soins du malade, veiller à leur qualité et garantir l’effectivité des résultats obtenus.

Cette approche, complémentaire à la mise en place d’un observatoire des tarifs médicaux chargé de comparer les évolutions des spécialités entre elles et l’impact des augmentations de tarifs sur les revenus des médecins concernés, permettra aux malades de bénéficier d’actes spécialisés moins nombreux et réalisés en fonction de leur état de santé. Ainsi, les médecins pourront être mieux rémunérés, à l’instar des autres pays de l’OCDE où les médecins réalisent moins d’actes pour des revenus largement supérieurs, et les malades mieux remboursés.

Pour que ce scénario ne demeure pas chimérique, une intervention vigoureuse des pouvoirs publics s’impose. Dans l’immédiat, la énième pièce de théâtre conventionnelle verra à son tomber de rideau, l’Assurance maladie se contenter cyniquement d’augmenter les médecins en faisant porter la charge aux complémentaires santé. Lesquelles complémentaires ne pourront que se satisfaire de connaître le montant des dépassements pour ajuster leurs primes à l’avance.

Au final :

–          le malade paiera plus cher, soit par le dépassement, soit par la prime aux assureurs, sans contrepartie en termes de qualité ni d’organisation des soins,

–          les médecins feront payer plus cher des actes sans montrer ce qu’ils offrent et ceux d’entre eux qui font des efforts d’amélioration des pratiques seront une nouvelle fois lésés,

–          l’Assurance Maladie poursuivra la généralisation des dépassements de tarifs médicaux de la convention 2005 renouvelée en 2010, en laissant croire qu’elle remplit sa mission de défense des tarifs opposables,

–          et les grands perdants demeureront l’accès aux soins et la qualité des  pratiques.

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Pour une autre approche des dépassements tarifaires des médecins

CE TEXTE A ETE PUBLIE DANS LA TRIBUNE DU 26 JUILLET 2012,

EN LIGNE ICI

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POUR UNE AUTRE APPROCHE

DES DEPASSEMENTS TARIFAIRES DES MEDECINS

 

L’Assurance Maladie et les syndicats de médecins ont débuté les négociations pour encadrer les dépassements et repenser les tarifs médicaux. Les discussions portent donc en clair sur ce que vont payer les malades pour être soignés. Les locaux de l’Assurance Maladie abritent en ce moment des discussions pour maintenir la santé de la population c’est-à-dire préserver la vie. Le besoin de soins est plus intense encore dans le contexte de crise actuelle et les prises en charge plus nécessaires que jamais. Notre système de santé est au service des malades, il n’est peut-être pas inutile de le rappeler.

Mais les tarifs médicaux dont il est ici question sont aussi les revenus des médecins. Ne nous cachons pas derrière une demande lancinante d’augmentation : ces revenus sont plus que confortables en comparaison avec la plupart des autres professions. Au regard de la durée des études, de la compétence, des résultats attendus, des responsabilités engagées, ils ne sont pas illégitimes. Ce qui l’est en revanche, c’est l’opacité qui règne à tous les niveaux dans ces négociations et notamment quand on parle de la valeur d’un acte sans le rapporter au revenu net du professionnel. Les médecins n’existent pas en tant qu’entité. De multiples sous-groupes se sont créés et les spécialités les mieux dotées se sont ingéniées à opacifier toujours davantage la situation en multipliant les actes et les situations tarifaires.

Les tarifs médicaux sont payés par les contribuables et travailleurs sous forme d’impôts, de cotisations obligatoires, d’assurances complémentaires santé, de « restes à charge ». C’est aussi clair qu’il puisse être, à l’inverse de la réalité des revenus des médecins et la conséquence concrète de chaque augmentation de tarifs sur leurs revenus.

La volonté d’opacité des organisations de médecins est logique. Elle doit être équilibrée par une volonté de transparence inversement proportionnel de la part des responsables politiques qui se doivent de prendre le relais de l’Assurance Maladie qui, fidèle compagnon du corporatisme médical, s’est toujours refusée à mener une politique de revenus transparente.

Les tarifs médicaux, c’est aussi ce que mettent en œuvre les médecins pour soigner les malades : équipement des cabinets, frais de personnel, formation, etc. Là aussi, l’opacité la plus totale est de mise et les allégations nombreuses. Au contraire de toutes les activités et autres professions qui assoient leur fonctionnement et investissements sur des cahiers des charges précis, les médecins se contentent d’afficher des intentions que l’Assurance Maladie prend pour argent comptant.

Les tarifs médicaux c’est aussi ce qui devrait être la politique de santé de notre pays. Celui qui est valorisé financièrement est aussi celui qui est censé incarner les grandes priorités du pays en matière de santé publique.

Lorsqu’une spécialité médicale dispose de hauts revenus garantis malgré une double contrainte horaire et assurantielle faibles, ou inversement, lorsqu’une spécialité aux revenus bloqués cumule horaires difficiles et risques assurantiels majeurs, le message est entendu.  Ainsi, certaines spécialités se voient délaissées ce qui finit par désorganiser le système dans son ensemble. De la même façon, appliquer les mêmes tarifs sur tout le territoire, c’est faire fi des surcoûts immobiliers des centres villes ou des difficultés particulières des fonds de vallée et des quartiers sensibles, ce qui accentue ou crée des situations de désertification médicale.

Actes devenus obsolètes, actes innovants, autant d’occasions pour les responsables politiques de dessiner une politique de santé performante. Sur ce point, ce sont pourtant les spécialités les plus influentes qui obtiennent les meilleures conditions tarifaires pour mettre l’innovation à disposition.

Les dépassements de tarifs médicaux concernent environ la moitié des médecins spécialistes et une minorité de généralistes. L’hôpital public est d’accès libre et gratuit mais il s’y pratique les dépassements les plus importants, certes peu nombreux mais jusqu’à douze fois le tarif de base. De fait, peu de médecins pratiquent des dépassements d’honoraires. Pour autant, bloquer un tarif au même niveau pendant 15 ans, c’est encourager les dépassements. Les chirurgiens ont montré, chiffres en mains, que les spécialités médicales qui dépassent le moins sont aussi celles qui reçoivent le plus de l’Assurance Maladie et réciproquement.

En matière de tarifs médicaux et dans une économie de marché telle que la nôtre, on est en droit de s’interroger si le niveau ne doit pas être fixé sur ce que le patient est prêt à payer. La question est d’autant moins incongrue que faute de l’avoir posée aux malades, ce sont les médecins qui au final décident de ce qui relève de la solidarité et ce qui relève du marché ou de demandes particulières.

L’argent ne manque pas en France pour financer la santé, puisque nous sommes champion du monde des dépenses hospitalières et vice-champion du monde des dépenses de santé. Avant d’ajouter au pot un point de CSG supplémentaire, il est sans doute utile d’interroger l’archaïsme organisationnel qui consiste à confier la question des tarifs des actes médicaux, la politique à mener, et au final la santé de nos concitoyens, à ceux qui vont bénéficier des actes en question…

Les syndicats veulent évidemment obtenir des hausses significatives. En un sens, c’est un gage de leur bonne santé mentale. Mais ces organisations sont sous la coupe des spécialités les plus influentes et riches qui défendent leurs propres avantages. Ils n’en demeurent pas moins totalement illégitimes pour décider seuls de ce qui concerne l’organisation ou l’accès aux soins par la même occasion. Et c’est ce qui est à l’œuvre depuis des décennies. En définitive, ces discussions conventionnelles n’ont pu que constater ou aggraver les inégalités de santé et dysfonctionnements dans le parcours de soin des patients.

Les associations de patients doivent être partie prenante du débat tout comme les représentants du débat démocratique. Chaque association de malades porte une attente, un éclairage, une proposition dont nous nous privons aujourd’hui. Faute d’un débat public, l’archaïsme français sera maintenu et dans cette pièce de théâtre millimétrée, les négociations aboutiront à l’annonce du plafonnement des dépassements qui seront ainsi, de fait, généralisés y compris pour ceux qui ne les pratiquent pas encore. Enfin, comme les autres avant lui, cet accord ne sera pas respecté et  l’amnésie relative aux accords passés sera collective.

Il est temps de changer de modèle, d’ouvrir un débat public, de définir ce qui relève des activités libérales, des activités sous contrat financées par la solidarité, d’assurer la transparence des revenus, et d’écrire une politique de santé pertinente pour les professionnels comme pour les malades.

 

Martial Olivier-Koehret

Médecin Généraliste

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Dépenses de santé : Qui doit faire des efforts pour sauver notre système solidaire ?

L’autre ! En matière de dépenses de santé,  l’autre est le bienvenu pour faire des efforts.

Et moi ? Il ne peut en être question.

  • L’Assurance Maladie vient une nouvelle fois de succomber à ce mal français.

Elle vient de publier son nouveau plan d’économie repris abondamment partout et par tout le monde.

Il est évidemment architecturé selon le même plan que tous les précédents : sauvons la solidarité, les malades doivent faire des efforts, les professionnels doivent faire des efforts, l’Assurance Maladie sera ainsi sauvée. CQFD.

Depuis 10 ans que les malades et les professionnels font des efforts, nous devrions y être. Apparemment, tout reste à faire. Si les anciennes recettes ne fonctionnent visiblement pas depuis toutes ces années pourquoi les répéter années après années ?

Les propositions de l’Assurance Maladie sont des vœux pieux qui jamais ne trouvent de matérialisation : développer la chirurgie ambulatoire, optimiser les achats, encadrer les prescriptions, etc.

  • Les mutuelles ne sont pas en reste et apprécient elles-aussi le jeu du « c’est l’autre qui doit agir ».

Dernière initiative en date : leur demande de la fin du remboursement à 15 % de certains médicaments au nom de l’accès aux soins. Il s’agit ni plus ni moins que de transférer le remboursement de ces médicaments vers les malades qui paient :

1. la sécu obligatoire (cotisations sociales et impôts),

2. leur complémentaire

3. le reste à charge de plus en plus souvent.

Ces mêmes mutuelles plaident avec conviction pour moins de paiement à l’acte et plus de forfaits dans la rémunération des généralistes. C’est d’autant plus à propos qu’elles ne remboursent que les actes mais ne donnent pas un cent sur les forfaits des médecins.

Pour faire bonne mesure,  les mutuelles revendiquent au nom de l’accès aux soins des réseaux fermés de professionnels pour conventionner individuellement les professionnels contre des baisses de prix. Idéal pour améliorer ses marges financières et rendre captif les malades.

Cédons nous aussi au jeu du « c’est l’autre qui doit faire des efforts », l’OCDE dans un rapport récent[1] vient de constater l’importance des « coûts administratifs » des assurances obligatoires et complémentaires, c’est-à-dire les frais de gestion. Ils sont extrêmement élevés : 7% contre une moyenne de 3% dans la zone OCDE. La France se trouve sur ce point à égalité avec les Etats-Unis. Cette différence de 4 points, rapportée à plus de 170 milliards d’euros de dépenses de santé, représente l’équivalent du déficit annuel de la Sécurité Sociale.

Il y a là un gisement d’économies qui devrait sans doute intéresser les parlementaires lors des débats sur le PLFSS qui seront l’occasion pour l’Assurance Maladie et les Mutuelles d’œuvrer pour obtenir des mesures qui frapperont les malades et les professionnels avant tout.

  • Tous les experts, les institutions, de la Cour des Comptes à l’IGAS savent pourtant que c’est la désorganisation des soins qui provoque l’explosion des coûts.

La France est vice-championne du monde des dépenses de santé, championne du monde des dépenses hospitalières. Comment est-il possible qu’on ne comprenne pas une fois pour toute que c’est la désorganisation des soins qui est responsable de cette explosion des coûts ?

Les redondances sont sans limite :

–          Jusqu’à quatre fois d’examens pour le même malade et la même situation dans notre pays par rapports aux pays voisins.  la France fait en moyenne chaque examen quatre fois.

–          Les informations de santé ne circulent pas : le DMP, dont l’acte de naissance date de 2004, censé être généralisé depuis 2007 compte à ce jour à peine 174 000 dossiers ouverts.

–          L’absence de protocoles de pratiques officiels impacte sur la pratique de chaque professionnel  qui n’a d’autre choix que de se protéger en multipliant les interventions et explorations.

Cerise sur le gâteau : l’Assurance Maladie elle-même participe de cette désorganisation des soins quand elle dépense pour Sophia davantage qu’elle ne consacre aux interventions des généralistes.

Revenons à Sophia : alors que les professionnels de santé de premier recours (médecins généralistes, infirmières, biologistes, pharmaciens, etc.) sont dépourvus des moyens de coopérer pour faire face à l’explosion des maladies chroniques, Sophia coûte 180 € par malade. Rappelons qu’une prise en charge équivalente quantitativement et oh combien plus satisfaisante qualitativement  par les généralistes revient à 96 € par malade.

138 402 personnes ont bénéficié de ce « service à distance ». Nous tenons donc là une économie potentielle de 24 912 360 euros en arrêtant ces plaisanteries, auxquelles il convient encore de défalquer les dépenses de communication.

Comment en est-on arrivé là ?

En dépit de ce constat partagé et malgré la concentration de tous les pouvoirs et la main sur les syndicats de médecins, l’Assurance Maladie n’a pas su ni voulu contribuer à une meilleure organisation des soins.

Au final, les déficits ont filé, le recul de l’accès aux soins est patent, l’organisation du déremboursement de la médecine de ville méthodique.

Cette impuissance a conduit la puissance publique à créer les ARS, outil logique de l’organisation des trois piliers : ville-hôpital-médico-social. Les espoirs étaient à leur comble en 2009.

Mais  l’histoire  bégaie : la même Assurance Maladie a privé les ARS de l’accès aux données de santé, de la gestion du risque et des moyens financiers d’agir.

Les professionnels pour leur part (www.soinscoordonnes.fr) revendiquent de pouvoir soigner les patients dans les meilleures conditions et de développer des coopérations pluriprofessionnelles notamment pour les prises en charge des maladies chroniques et des patients dépendants à domicile.

Donnons-leur enfin une chance.

 


[1] Systèmes de santé : efficacité et politiques, OCDE, 25 mars 2011

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