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Sauver la santé doit-il passer après le sauvetage des Mutuelles?

L’objectif de la proposition de loi dont il est aujourd’hui question est d’obtenir le droit d’ouvrir des réseaux mutualistes.

Les efforts de la Mutualité, notamment au travers d’une vaste campagne de communication menée depuis plus d’un an, ont largement porté leurs fruits sur une grande majorité des esprits qui a perdu sens critique et perspectives de long terme relativement à notre système de santé et à ses fondements d’universalité et d’égalité.

Il est partout question d’une mesure d’alignement et de cohérence avec les textes déjà existants, ainsi que d’une potentielle menace juridique qui pèserait sur les mutuelles qui pourraient dès 2013 être condamnées par la CEDH.

Faut-il à nouveau rappeler qu’il s’agit ici du droit à la santé de tous, celui-là même que garantit notre Constitution ? Qu’un remboursement différencié implique, par principe, de faire une distinction entre malades et que certains adhérents seront mieux remboursés que les autres ?

Que notre système de santé peine à prendre en charge les malades est une chose. Aller vers une privatisation de la Sécurité sociale au profit des Mutuelles en est une autre.

Elle mérite à tout le moins que soient calmement posés les termes d’un débat démocratique qui ne pourra que contraster avec l’empressement pour ne pas dire la fougue, avec laquelle ce texte de loi, particulièrement instable juridiquement au demeurant, devrait être voté.

Beaucoup reste à faire et les députés et sénateurs seraient par exemple bien inspirés de voter une loi de progrès social qui généraliserait le tiers payant pour les assurances complémentaires santé. Pour un malade, être sanctionné financièrement, c’est la double peine.

Les 17 000 professionnels de santé, étudiants, internes et citoyens qui ont signé notre pétition (www.soinscooordonnes.eu/petition.php) disent leur refus de voir les malades soignés différemment en fonction de leurs assureurs complémentaires. C’est un bouleversement total de notre système de santé.

Le recul du service public de santé que représente le retrait de la Sécurité sociale des soins de ville s’accompagne d’un recul de l’accès aux soins, un recul sur la liberté de choix de son médecin et plus généralement de tout professionnel de santé.

Cette proposition de loi doit être retirée et un débat s’ouvrir.

L’empressement des députés qui la portent et au sujet desquels la presse a révélé les liens directs avec la Mutualité, est un défi à la démocratie, surtout quand tant de lois attendent d’être examinées depuis des mois et que celle-ci trouve une place à l’agenda en quelques jours.

Les attentes et les craintes sont nombreuses en ce qui concerne la sauvegarde de notre système de santé. Prenons le temps d’en discuter et sauvegardons ce qui peut encore l’être des soins de proximité et de l’indépendance des professionnels.

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Dépassements de tarifs des médecins : comment passer à côté des vraies questions ?

Des mois d’arguties et des kilomètres de papier pour discuter du prix des actes médicaux sans savoir ce que le tarif recouvre.

Les dépassements de tarifs des médecins spécialistes, de la médecine de ville et de l’hôpital public, représentent actuellement 2,4 milliards d’euros par an. Ils sont pris en charge ou non par les assureurs complémentaires santé selon les contrats des malades.

Aujourd’hui, les professionnels dans leur ensemble considèrent qu’un acte vaut plus que ce que l’Assurance maladie leur confère. Pour les plus pugnaces, ce différentiel justifie de demander un complément d’honoraires aux malades. En parallèle, certains médecins estiment que leurs propres actes valent plus que ceux de leurs confrères et qu’ils peuvent légitimement exiger davantage que ces derniers.

En octroyant à certains médecins un « DP » (Droit à Dépassement Permanent) lié à leur notoriété ou à leurs diplômes, l’Assurance maladie a, pendant un temps, reconnu et avalisé ces différences. L’arrivée du « secteur II » a simplifié la situation et entériné cette pratique : pouvait dépasser les tarifs de l’Assurance maladie celui qui le souhaitait ; du moins jusqu’à 1990. A partir de là, seuls les médecins s’installant en libéral avec le titre universitaire de chef de clinique – assistant des hôpitaux ont pu se réclamer du secteur II.  Lors des discussions conventionnelles en cours, l’Assurance maladie vient de proposer des critères pour justifier des dépassements de tarifs parmi lesquels la notoriété et la compétence.

La politique tarifaire menée depuis des années par l’Assurance maladie avantage systématiquement certaines spécialités qui bénéficient d’augmentations (les actes techniques répétitifs des radiologues) au détriment des autres (les chirurgiens par exemple et les généralistes). Le secteur II : un paradis, qui n’a de paradis que le nom, parvient à cristalliser les tensions et les crispations de nos fameux tenants du monde ancien, centrales syndicales et corporatistes en tête.

Tout cela apparaît très humain puisqu’il s’agit de la valeur que chacun pense représenter et de ses propres revenus. Quant aux malades lorsqu’ils sont biencouverts par leurs assureurs, on comprend aisément qu’ils recherchent le meilleur médecin, « quel que soit le prix », pour s’occuper de leur santé.

Alors que le débat se concentre autour de l’accès aux soins, considéré sous le seul prisme financier, les dépassements de tarifs interrogent avec acuité des questions primordiales qui demeurent aujourd’hui éludées.Plus que la somme payée, ce sont le parcours de soin, les pratiques médicales, le contenu des actes et le rôle respectif des assureurs obligatoires et complémentaires qui doivent  faire débat.

Actuellement, la pertinence de l’acte tout comme sa réalisation tiennent du triangle des Bermudes. Quel acte et avec quel contenu, pourquoi l’effectuer, pourquoi le répéter et dans quelles conditions… ? Autant de questions qui demeurent aujourd’hui sans réponse. Les consultations médicales relèvent de forfaits dont on ne sait plus au fil du temps ce qu’ils recouvrent. Le nombre beaucoup plus élevé dans notre pays qu’ailleurs de certaines investigations spécialisées très couteuses (jusqu’à quatre fois plus) ne signifie pas que les patients soient mieux soignés. Pourtant,  au lieu d’engager une réflexion sur la qualité des actes et leur pertinence dans le parcours de soins du patient, les discussions en cours se limitent aux seuls tarifs et à leurs dépassements.

Certes, l’Assurance maladie et les syndicats de médecins sont avant tout légitimes pour aborder la question des tarifs. Le directeur de l’Assurance maladie en profite habilement, en renvoyant la résolution des discussions en cours au gouvernement à qui il demande d’augmenter l’ONDAM. Le voilà exonéré de l’échec annoncé de ces discussions. Gageons qu’elles se termineront dans quelques semaines par un engagement de tous à la modération et par la généralisation des dépassements à tous les médecins spécialistes. Y  compris les 50 % de médecins spécialistes qui respectent aujourd’hui les tarifs opposables.Au final, ceux qui pensent valoir plus que les autres se sentiront lésés de cette uniformisation prévisible, tout comme les patients sans complémentaires. Quant aux malades largement remboursés parleurs assurances avec de fortes primes, ils regretteront les tarifs exorbitants qui leur donnent l’impression d’être mieux soignés, sans comprendre que le véritable enjeu demeure, là encore, dans le contenu de l’acte plus que dans le souhait du médecin de demander plus.

Aujourd’hui, des négociations autrement plus importantes pour la qualité et la sécurité des soins doivent être conduites avec l’Etat et les représentants des patients, pour chaque spécialité concernée. Elles doivent identifier les actes les plus pertinents, définir leur contenu et le contexte dans lequel il doivent être réalisés dans le cadre du parcours de soins du malade, veiller à leur qualité et garantir l’effectivité des résultats obtenus.

Cette approche, complémentaire à la mise en place d’un observatoire des tarifs médicaux chargé de comparer les évolutions des spécialités entre elles et l’impact des augmentations de tarifs sur les revenus des médecins concernés, permettra aux malades de bénéficier d’actes spécialisés moins nombreux et réalisés en fonction de leur état de santé. Ainsi, les médecins pourront être mieux rémunérés, à l’instar des autres pays de l’OCDE où les médecins réalisent moins d’actes pour des revenus largement supérieurs, et les malades mieux remboursés.

Pour que ce scénario ne demeure pas chimérique, une intervention vigoureuse des pouvoirs publics s’impose. Dans l’immédiat, la énième pièce de théâtre conventionnelle verra à son tomber de rideau, l’Assurance maladie se contenter cyniquement d’augmenter les médecins en faisant porter la charge aux complémentaires santé. Lesquelles complémentaires ne pourront que se satisfaire de connaître le montant des dépassements pour ajuster leurs primes à l’avance.

Au final :

–          le malade paiera plus cher, soit par le dépassement, soit par la prime aux assureurs, sans contrepartie en termes de qualité ni d’organisation des soins,

–          les médecins feront payer plus cher des actes sans montrer ce qu’ils offrent et ceux d’entre eux qui font des efforts d’amélioration des pratiques seront une nouvelle fois lésés,

–          l’Assurance Maladie poursuivra la généralisation des dépassements de tarifs médicaux de la convention 2005 renouvelée en 2010, en laissant croire qu’elle remplit sa mission de défense des tarifs opposables,

–          et les grands perdants demeureront l’accès aux soins et la qualité des  pratiques.

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Organiser enfin la permanence des soins pour éviter les hospitalisations

Le recours systématique à l’hospitalisation – y compris et surtout pour des situations de santé qui ne le nécessite pas – est-il une fatalité de notre pays ?

Le poids considérable des dépenses du secteur ainsi que le mot d’ordre unanimement partagé par les professionnels de santé aux patients de se rendre à l’hôpital en cas de problème semble tendre vers une réponse positive à cette question.

Cet état de fait est déploré par les personnels hospitaliers eux-mêmes, débordés par ce flux incessant dont les besoins et attentes ne correspondent que peu aux missions et aux moyens des hôpitaux.

Parce qu’ils se fondent sur :

–          la sécurité « au cas où » il y a tout sur place (soignants et appareils techniques),

–          la non avance de trésorerie,

–          l’ouverture et l’accès facilité,

les patients sont les premiers demandeurs de ce recours le plus fréquent possible à l’hôpital.

Par facilité, les autorités compétentes acceptent ce diktat du consommateur tout-puissant.

Le coût financier et humain de cette situation a beau être connu et décrit depuis des décennies par de multiples enquêtes ou rapports, nul ne veut s’exposer pour stopper cette spirale infernale.

La réforme non aboutie des ARS n’incite pas, il est vrai, à la prise de risque. En effet, la transversalité ville/hôpital incombe aux ARS mais l‘organisation de l’ambulatoire demeure aux mains de l’assurance-maladie, cloisonnée par professions, ce qui laisse les ARS dépourvue des moyens d’avancer.

Enrayer cette dégradation constante est non seulement nécessaire mais également possible.

La permanence des soins ambulatoire est un concept et un exemple parlant. De création récente au côté de l’aide médicale d’urgence, la « permanence des soins » s’est construite dans la dernière décennie.

De fait, aux côtés des accidents et situations de santé nombreuses qui nécessitent un recours sans délai aux soins appropriés, il coexiste des demandes de soins non urgents à l’heure de fermeture des cabinets (fièvre chez l’enfant, syndromes douloureux, etc..),  autant de situations qui justifient un avis médical mais en aucun cas un recours à l’hôpital.

Une partie des médecins généralistes porte des réponses organisées à ces demandes des patients.

D’autres ne se sentent pas responsables de ce qui peut arriver aux patients qu’ils soignent la journée lorsqu’ils sont absents. Les pouvoirs publics ont pris acte de cette évolution sociétale et ont décidé de remplacer l’ancestrale obligation par le volontariat.

Le volontariat est évidemment une notion respectable. Elle a ceci d’ambigu toutefois, qu’elle donne aux non-volontaires un rôle à jouer dans l’organisation de fait de la permanence des soins puisqu’ils engagent leurs patients à se rendre à l’hôpital.

Cette ambiguïté pervertit toute tentative d’organisation.

La régulation téléphonique

Toute demande de soin ne recouvre pas un besoin de santé. Pour autant chaque demande doit recevoir une réponse appropriée à l’état de santé de celui qui la formule. A charge pour les acteurs des soins ambulatoires d’organiser cette réponse : neuf fois sur dix le recours à l’hôpital par défaut sera évité.

Pour notre part, la prise en charge par la médecine générale s’organise. Il s’agit du recours à un numéro de téléphone dédié (en l’occurrence le 3966) dans des conditions optimales de sécurité (enregistrement des appels, réponse par des médecins généralistes en exercice, lien étroit avec l’AMU). Cette régulation téléphonique permet également de recourir en tant que de besoin aux médecins généralistes pour organiser le contact direct avec le patient quand il le faut.

Le nombre d’appels de patients progresse rapidement et les régulateurs remplacent de plus en plus souvent des actes de nuits ou de dimanches par des conseils téléphoniques adaptés à la situation des patients.

Si le temps de la régulation est payé, elle ne l’est pas à la même échelle que l’acte lui-même. C’est la contribution des médecins généralistes libéraux et volontaires au bon fonctionnement du système de santé par un moindre recours à l’hôpital.

La disparité des situations

Du côté des médecins de terrain, les situations locales sont contrastées. Entre un centre urbain ou coexistent des plateaux techniques nombreux et d’autres zones péri-urbaines ou rurales mal pourvues dépourvues de maillage de santé pertinent, aucune comparaison n’est possible.

De ce fait, il ne peut y avoir de modèle unique de Permanence des soins sur tout le territoire mais là ou des médecins  généralistes le souhaitent, le suivi des malades doit être possible et l’accès aux soins de proximité n’a en aucun cas vocation à rejoindre les enceintes hospitalières.

Nous savons que des évolutions sont sans cesse nécessaires. La reconfiguration des secteurs de garde, par exemple après minuit lorsque l’activité diminue, pour mieux adapter l’offre aux besoins de soins est déjà engagée dans certaines zones.

Cette re-sectorisation est à la main des ARS qui, pour une fois, sont en mesure d’agir. Cette négociation locale s’entend à enveloppe constante. C’est une révolution tant l’habitude est prise de réduire sans cesse l’enveloppe des moyens des médecins généralistes et des acteurs des soins primaires.

Assurer les réponses aux appels par la régulation téléphonique ou par un médecin de terrain lorsque l’état de santé du malade le nécessite permet de mettre un terme au  discours de renoncement du « allez à l’hôpital pour tout ».

Des équipes de permanence

Au-delà, d’autres évolutions finiront par s’imposer : la nuit ou le week-end, les médecins généralistes doivent aussi pouvoir compter sur les autres professionnels libéraux, tels que les pharmaciens et les infirmières. Cela nécessite une meilleure organisation, plus respectueuse des professionnels de chaque secteur dont l’implication doit être mieux reconnue.

Vers la continuité

L’évolution logique est le passage de la permanence des soins vers la continuité des soins avec des prises en charge pluridisciplinaires. Les médecins généralistes, pharmaciens et infirmières sont trois acteurs essentiels des tranches horaires de nuit et de week-ends. Ils ont une activité intense au service des patients aujourd’hui invisible aux côtés du vaisseau hôpital et ses lumières.

Demain, organisés en équipes de soins coordonnés, l’un de ses membres pourra assurer la prise en charge du patient selon les protocoles établis ensemble et assurera le retour d’information vers les autres acteurs. Cette organisation souple au service des malades et respectueuse des professionnels est à notre portée. Partout des professionnels souhaitent s’engager dans ces nouvelles organisations et assumer en toute transparence des responsabilités élargies.

Sortons des discours lénifiants sur les difficultés d’accès aux soins et la progression des déserts médicaux. Parions sur l’enthousiasme et l’envie de faire des professionnels de terrain, donnons aux ARS les moyens d’ouvrir des appels d’offres pour ces équipes locales de professionnels avec un cahier des charges et des engagements réciproques adaptés à chaque territoire.

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Comment se mettre la jeunesse à dos… et marcher sur la tête

Le CNOM essaie de revenir dans le débat.

Mais inutile de braquer les jeunes, la décision est prise ailleurs.

L’avenant à la convention médicale sur la démographie qui limitera les installations dans certaines zones est déjà écrit.

Les clientèles dans ces zones urbaines vont reprendre de la valeur.

Les syndicats peuplés de vieux syndicalistes aux cheveux blancs qui ont déjà transféré le déficit des retraites aux jeunes générations, signeront des deux mains de nouvelles contraintes pour les autres.

Reste à espérer que les syndicats médicaux s’engagent par écrit à n’accepter aucune contrainte dans la convention.

Les jeunes seraient avisés de l’exiger, sinon la trahison sera déjà écrite.

C’est pourtant simple : les jeunes professionnels de santé ont choisi ce métier et fait de longues et difficiles études pour y parvenir. Il suffit de rentre ce métier attractif et d’écouter leurs attentes.

Plutôt que s ‘essuyer les pieds sur leur dos pour faire oublier l’échec des  responsables syndicaux, prenons le pari de l’avenir et décidons que toutes les dispositions seront négociées et signées par ceux qui sont concernés avant tous les autres: les jeunes médecins.

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Nous sommes tous des biologistes

Tous acteurs de santé au sein des équipes de soins coordonnés

Les attaques auxquelles sont confrontés les laboratoires de biologie jour après jour sont de plus en plus violentes et dangereuses pour eux bien sûr mais également pour notre système de santé. Chaque jour plusieurs laboratoires tombent aux mains des financiers et l’accès aux soins se réduit en même temps que la biologie de proximité son champ de prérogative et d’actions.

Les grands groupes financiers avalent avec voracité le plus grand nombre de laboratoires indépendants possible dans une véritable course contre la montre. Un tiers des laboratoires de proximité vient ainsi de disparaître.

Pour les acquéreurs, la santé est avant tout un marché auquel il est possible de s’attaquer morceau par morceau. Cette logique était au cœur de la loi Fourcade[1] qui entendait livrer les professionnels et les établissements aux appétits des assureurs santé. Ce sont les mêmes logiques à l’œuvre. La mobilisation de milliers de professionnels autour de la pétition de « Soins coordonnés » a permis de retarder le pire.

Face à eux, les malades et leurs familles bataillent avec les professionnels de santé pour lesquels la santé est respectivement un espoir et une raison de vivre.

De même que pour l’article 22 de la loi Fourcade qui entendait soumettre les professionnels de santé aux assureurs santé, lorsque la biologie de proximité est mise à mal, les professionnels de santé savent leurs sorts liés de façon inextricable.

Il existe en effet plusieurs moyens de lutter, comme toujours et dans tous les combats. Déplorer la trop grande activité des hôpitaux et le coût qu’elle entraîne, ne suffit pas. Diabète, hypertension artérielle, maladies bronchiques : ces pathologies chroniques représentent près de 70% des dépenses de santé et doivent nécessairement être pris en charge en médecine de ville  dans les meilleures conditions pour les patients.

La coordination des soins est un moyen de tout premier ordre. Les équipes de soins de ville que nous soutenons[2] en sont l’aboutissement sans doute perfectible mais extrêmement enthousiasmant à tous points de vue.

Hors établissements de santé, l’activité des soignants est longtemps restée marquée par l’individualisme et l’isolement.

La complexité des soins dispensés en ville et les aspirations des professionnels les plus dynamiques ainsi que les attentes des plus jeunes viennent remettre en question cet antique fonctionnement isolé. D’autant que, la situation à laquelle sont confrontés les laboratoires de biologie de proximité le prouve, aujourd’hui, si chacun s’obstine à travailler de manière autonome, le plus grand nombre finira par disparaître.

Suivant l’aspiration des professionnels à exercer de manière coordonnée, il est possible de construire d’autres prises en charge des malades en construisant des équipes de soins de ville.

En leur sein, chaque professionnel de santé – médecins généralistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, opticiens, sages-femmes, podologues, ergothérapeutes, biologistes, dentistes,  psychologues, diététiciens – participe de l’équilibre nouveau qui naît de leur coopération. Ces acteurs volontaires s’engagent dans une démarche de coopération pluri-professionnelle aux contours divers, empreinte de la volonté de protéger l’accès aux soins de qualité.

Chaque professionnel, acteur de santé à part entière, concoure à la prise en charge des patients au plus près du juste soin.

L’équipe de soins de ville devient le lieu pluridisciplinaire de l’accès aux soins et des prises en charge complexes. Elle a besoin de chacun de ses acteurs dont les apports doivent être reconnus au premier rang desquels les biologistes de proximité.

Car dans le cadre de cette approche moderne, chacun apporte ses compétences, son esprit d’initiative et sa responsabilité au-delà des représentations anciennes.

Le biologiste ne peut être cantonné à ses tubes de prélèvements.  Faire au mieux les analyses, c’est évidemment le minimum garanti par le développement de démarches qualité de haut niveau mises en œuvre par les biologistes. Mais en tant que professionnel de santé, il s’agit évidemment de   mobiliser davantage de compétences au service des patients. La médicalisation des ordonnances de biologie est une mesure simple qui permet rapidement au binôme  biologiste/médecin généraliste d’apporter efficience et juste soin.

Mobiliser les compétences  de nos collègues biologistes, reconnaître leur apport essentiel pour les malades au-delà des résultats de chaque analyse, mettre en place une véritable coopération au service du patient peut donner aux interventions des autres professionnels de premier recours et notamment des médecins généralistes davantage d’efficience.

Médicaliser les ordonnances est une mesure simple, applicable de suite.

L’équipe de soins de ville est un tout au service des patients où chacun apporte sa compétence, son enthousiasme son sens des responsabilités. Les professionnels de santé de ville sont favorables au développement de ces coopérations pluri-professionnelles. Elles sont essentielles pour rééquilibrer l’activité de soins dans notre pays de l’hôpital vers la médecine de ville.

Loin de réduire le soin à une prestation de services, loin de l’industrialisation présentée comme inéluctable et de son corollaire la financiarisation de nos activités, les aspirations des professionnels à devenir des acteurs de santé à part entière au sein d’équipes de soin coordonnés  constituent un gage d’avenir et d’indépendance professionnelle au service des malades.

 


[1] LOI n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

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