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Lutter contre la fraude ou améliorer le système – 1/2

Maîtriser les fraudes, lutter contre les excès et abus en tout genre est devenu la toile de fonds de la politique du gouvernement.

Jusqu’alors constituée d’une succession de déclarations générales ponctuées de décisions installant le recul de la Sécurité sociale universelle, via l’ANI santé, les réseaux mutualistes et diverses mesures de déremboursements, la politique santé du gouvernement était peu lisible.

L’affirmation répétée par le Président de la République de la primauté de la « lutte contre la fraude » pour préserver la Sécurité sociale est reprise par tous y compris Président de la Cour des comptes. Elle l’avait déjà été par les gouvernements précédents.

Entendez tout ce qu’il est possible d’y insérer : abus, mésusages, excès, redondances, négligences, etc. car lutter contre la fraude est une évidence et une obligation.

Il existe des règles dans notre état de droit qui doivent être respectées. Au-delà de cette exigence légale, c’est aussi une exigence morale : la caisse de la sécurité sociale n’est pas un puits sans fond dans lequel chaque prédateur peut puiser à sa guise. Elle relève d’un effort de solidarité de tous qui exige transparence et rigueur. C’est aussi une exigence sociale : le maintien des garanties universelles ne tolère pas un abus qui crée des inégalités et tire vers le bas le niveau de garanties de tous. Les exemples de fraudes sanctionnées confirment qu’il existe une frange de professionnels malhonnêtes au milieu d’une majorité de professionnels honnêtes. Ces exemples tendent aussi à prouver que la Sécurité sociale a failli de longue date dans la mission de contrôle qui lui incombe.

Par-delà cette exigence de bien utiliser les fonds de la Sécurité sociale, c’est-à-dire des citoyens, la lutte contre la fraude implique une violente stigmatisation de l’autre, le voisin,  l’étranger. Les grecs auraient pointé le barbare. Entendons, celui qui abuse et qui est toujours autre.

Car c’est toujours « l’autre » qui abuse. Jamais soi-même.

Pour autant, personne n’est dupe, lutter contre la fraude, aussi importante soit-elle, ne réduira pas le déficit de la Sécurité sociale. Surtout, lutter contre la fraude ne garantit pas l’égal accès aux soins de tous sur tout le territoire ni ne réduit les inégalités de santé.

La réalité de la fraude c’est, par exemple, les arrêts de travail de complaisance pour laquelle un récent rapport avançait la somme de 5,4 millions d’euros. C’est considérable bien sûr. Face à un déficit à 16,2 milliards, cela reste anecdotique.

La lutte contre la fraude relève donc bien davantage d’une nécessité politique que d’une réponse à la crise de notre modèle social.

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La lente et constante érosion de l’accès aux soins relève de la désorganisation de notre offre de soins : répartition territoriale, respect des tarifs, assurance complémentaire santé, juste soin. Autant de questions qui demeurent en suspens alors qu’elles n’ont de cesse de creuser les inégalités de santé.

La principale conséquence de la désorganisation est l’isolement des professionnels de santé ; isolement géographique et surtout intellectuel.

Les professionnels de santé, dans un système aussi désorganisé que le nôtre, font du mieux qu’ils peuvent avec le peu d’informations fiables dont ils disposent au milieu d’un flot incessant d’informations non validées ou commerciales : peu ou pas d’échange avec les autres professionnels du parcours de santé coordonné du patient, absence de référentiels, et nécessité pour chacun de se protéger contre les risques de retombées judiciaires de leurs actes.

Se protéger contre les risques de judiciarisation est une des explications aux 40% d’actes et prestations inutiles. La tarification à l’acte en est une autre. Elle récompense largement ceux qui pratiquent la médecine défensive qui consiste à multiplier les explorations et autres actes techniques préliminaires aux diagnostics.

A contrario, elle pénalise financièrement ceux qui réalisent moins d’actes techniques couteux et consacrent plus de temps aux patients dans le respect de ce qui constitue le fondement de notre exercice : le colloque singulier et l’interrogatoire clinique pour décider des examens pertinents.

(…)

Stratégie nationale de santé : tout ça pour ca!

L’absence de véritable politique de santé ponctuée par de multiples départs du cabinet de la ministre de la santé devait laisser la place à une feuille de route aux objectifs précis : « la stratégie nationale de santé. »

Sans tambour ni trompette, les « sages » ont rendu leur copie. L’unique dépêche qui a marqué la sortie de ce texte n’en masque malheureusement pas l’indigence. Entre bons sentiments et déclaration d’intention, il ne contient aucune mesure opérante.

Rien de saillant et même le déremboursement partiel de l’ALD, auquel les oiseaux de mauvais augure s’attendaient, est remisé. Si l’on devait retenir une préconisation phare, c’est celle qui n’hésite pas à rappeler que l’heure de sortie de l’hôpital devra avoir lieu en fin de matinée et pas en milieu d’après-midi…

Sans aller plus avant dans l’ironie, il est tout de même permis de voir dans ces recommandations le versant institutionnel des corporatismes toujours à l’œuvre qui bénéficient directement de la désorganisation des soins et des déficits. Car ils sont nombreux à parier sur les bons sentiments pour aboutir à un maintien du statu quo ante qui leur est très clairement favorable.

Dans le même temps, notre système de santé solidaire pousse ses derniers râles : finances exsangues, professionnels excédés, malades appelés à payer toujours plus, inégalités de santé en progression constante.

Halte à l’hypocrisie

Les ARS ont reçu mission de développer les synergies en région.  Sans moyens financiers et coincées entre la tutelle nationale omniprésente d’une part et l’Assurance maladie savonnant la planche en coulisses d’autre part, elles sont de toute part empêchées de faire.

Pourtant, partout des professionnels de santé de ville sont volontaires pour construire des équipes de soins de ville, développer les coopérations, assumer la responsabilité des soins de la population de leur territoire, ouvrir à la transparence de leurs pratiques.

L’ Académie de médecine et la FHF, en relevant que le tiers des actes et examens étaient inutiles voire dangereux, ont pourtant ouvert la porte à des évolutions signifiantes : non, il n’est pas utile de multiplier les actes pour bien soigner les malades. Oui, on peut faire mieux et soigner les malades qui en ont besoin avec des remboursements raisonnables.

La première recommandation à adopter d’urgence relève donc de ces actes inutiles, en :
évitant les hospitalisations non médicalement justifiées,
régulant les entrées des Urgences (huit personnes sur dix présentes aux Urgences sont dans un état de santé qui ne relève pas d’une prise en charge par les Urgences),
pesant la pertinence de chaque acte, prestation et médicament dans une relation rénovée avec les autorités (il s’agit de trancher précisément sur quel acte et dans quelle situation de santé, un acte est utile permet au professionnel de ne plus avoir à se protéger en multipliant les prescriptions) ;
faisant évoluer les modes de rémunération en forfaitisant à un niveau décent les médecins généralistes et les équipes de soins de ville volontaires pour prendre en soin une population sur un territoire qu’ils déterminent eux-mêmes dans une relation contractuelle rénovée. Ce forfait devra s’entendre en toute transparence des pratiques et des responsabilités y compris financière et en matière de résultats sanitaires et sociaux attendus puis obtenus ;
associant étroitement les élus locaux et les représentants de patients aux choix des orientations et aux objectifs retenus.

De quoi le malade a-t-il besoin ?

La clé de ce système relève de la substitution de la question « de quoi le malade en fonction de son état de santé a-t-il besoin ?» en lieu et place du « comment remplir les places disponibles, les agendas et faire tourner les machines selon la nomenclature des actes et la T2A ? »

Bien sûr, cela heurte les corporatismes, les habitudes, les intérêts de multiples groupes. Qu’il en soit ainsi !

Faute de courage, la santé perd son universalité et la Sécurité sociale est privatisée à coup d’ANI santé et de réseaux mutualistes pour conventionner et contraindre les professionnels de santé de ville.

Sauver l’accès aux soins de tous à des soins de qualité est possible en rationalisant les enveloppes mises à notre disposition par la solidarité (l’argent de l’Etat via la Sécurité Sociale pour l’essentiel) et l’énergie des professionnels dès lors qu’ils trouveront des interlocuteurs décidés et missionnés pour faire.