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Lutter contre la fraude ou améliorer le système – 1/2

Maîtriser les fraudes, lutter contre les excès et abus en tout genre est devenu la toile de fonds de la politique du gouvernement.

Jusqu’alors constituée d’une succession de déclarations générales ponctuées de décisions installant le recul de la Sécurité sociale universelle, via l’ANI santé, les réseaux mutualistes et diverses mesures de déremboursements, la politique santé du gouvernement était peu lisible.

L’affirmation répétée par le Président de la République de la primauté de la « lutte contre la fraude » pour préserver la Sécurité sociale est reprise par tous y compris Président de la Cour des comptes. Elle l’avait déjà été par les gouvernements précédents.

Entendez tout ce qu’il est possible d’y insérer : abus, mésusages, excès, redondances, négligences, etc. car lutter contre la fraude est une évidence et une obligation.

Il existe des règles dans notre état de droit qui doivent être respectées. Au-delà de cette exigence légale, c’est aussi une exigence morale : la caisse de la sécurité sociale n’est pas un puits sans fond dans lequel chaque prédateur peut puiser à sa guise. Elle relève d’un effort de solidarité de tous qui exige transparence et rigueur. C’est aussi une exigence sociale : le maintien des garanties universelles ne tolère pas un abus qui crée des inégalités et tire vers le bas le niveau de garanties de tous. Les exemples de fraudes sanctionnées confirment qu’il existe une frange de professionnels malhonnêtes au milieu d’une majorité de professionnels honnêtes. Ces exemples tendent aussi à prouver que la Sécurité sociale a failli de longue date dans la mission de contrôle qui lui incombe.

Par-delà cette exigence de bien utiliser les fonds de la Sécurité sociale, c’est-à-dire des citoyens, la lutte contre la fraude implique une violente stigmatisation de l’autre, le voisin,  l’étranger. Les grecs auraient pointé le barbare. Entendons, celui qui abuse et qui est toujours autre.

Car c’est toujours « l’autre » qui abuse. Jamais soi-même.

Pour autant, personne n’est dupe, lutter contre la fraude, aussi importante soit-elle, ne réduira pas le déficit de la Sécurité sociale. Surtout, lutter contre la fraude ne garantit pas l’égal accès aux soins de tous sur tout le territoire ni ne réduit les inégalités de santé.

La réalité de la fraude c’est, par exemple, les arrêts de travail de complaisance pour laquelle un récent rapport avançait la somme de 5,4 millions d’euros. C’est considérable bien sûr. Face à un déficit à 16,2 milliards, cela reste anecdotique.

La lutte contre la fraude relève donc bien davantage d’une nécessité politique que d’une réponse à la crise de notre modèle social.

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La lente et constante érosion de l’accès aux soins relève de la désorganisation de notre offre de soins : répartition territoriale, respect des tarifs, assurance complémentaire santé, juste soin. Autant de questions qui demeurent en suspens alors qu’elles n’ont de cesse de creuser les inégalités de santé.

La principale conséquence de la désorganisation est l’isolement des professionnels de santé ; isolement géographique et surtout intellectuel.

Les professionnels de santé, dans un système aussi désorganisé que le nôtre, font du mieux qu’ils peuvent avec le peu d’informations fiables dont ils disposent au milieu d’un flot incessant d’informations non validées ou commerciales : peu ou pas d’échange avec les autres professionnels du parcours de santé coordonné du patient, absence de référentiels, et nécessité pour chacun de se protéger contre les risques de retombées judiciaires de leurs actes.

Se protéger contre les risques de judiciarisation est une des explications aux 40% d’actes et prestations inutiles. La tarification à l’acte en est une autre. Elle récompense largement ceux qui pratiquent la médecine défensive qui consiste à multiplier les explorations et autres actes techniques préliminaires aux diagnostics.

A contrario, elle pénalise financièrement ceux qui réalisent moins d’actes techniques couteux et consacrent plus de temps aux patients dans le respect de ce qui constitue le fondement de notre exercice : le colloque singulier et l’interrogatoire clinique pour décider des examens pertinents.

(…)

Stratégie nationale de santé : tout ça pour ca!

L’absence de véritable politique de santé ponctuée par de multiples départs du cabinet de la ministre de la santé devait laisser la place à une feuille de route aux objectifs précis : « la stratégie nationale de santé. »

Sans tambour ni trompette, les « sages » ont rendu leur copie. L’unique dépêche qui a marqué la sortie de ce texte n’en masque malheureusement pas l’indigence. Entre bons sentiments et déclaration d’intention, il ne contient aucune mesure opérante.

Rien de saillant et même le déremboursement partiel de l’ALD, auquel les oiseaux de mauvais augure s’attendaient, est remisé. Si l’on devait retenir une préconisation phare, c’est celle qui n’hésite pas à rappeler que l’heure de sortie de l’hôpital devra avoir lieu en fin de matinée et pas en milieu d’après-midi…

Sans aller plus avant dans l’ironie, il est tout de même permis de voir dans ces recommandations le versant institutionnel des corporatismes toujours à l’œuvre qui bénéficient directement de la désorganisation des soins et des déficits. Car ils sont nombreux à parier sur les bons sentiments pour aboutir à un maintien du statu quo ante qui leur est très clairement favorable.

Dans le même temps, notre système de santé solidaire pousse ses derniers râles : finances exsangues, professionnels excédés, malades appelés à payer toujours plus, inégalités de santé en progression constante.

Halte à l’hypocrisie

Les ARS ont reçu mission de développer les synergies en région.  Sans moyens financiers et coincées entre la tutelle nationale omniprésente d’une part et l’Assurance maladie savonnant la planche en coulisses d’autre part, elles sont de toute part empêchées de faire.

Pourtant, partout des professionnels de santé de ville sont volontaires pour construire des équipes de soins de ville, développer les coopérations, assumer la responsabilité des soins de la population de leur territoire, ouvrir à la transparence de leurs pratiques.

L’ Académie de médecine et la FHF, en relevant que le tiers des actes et examens étaient inutiles voire dangereux, ont pourtant ouvert la porte à des évolutions signifiantes : non, il n’est pas utile de multiplier les actes pour bien soigner les malades. Oui, on peut faire mieux et soigner les malades qui en ont besoin avec des remboursements raisonnables.

La première recommandation à adopter d’urgence relève donc de ces actes inutiles, en :
évitant les hospitalisations non médicalement justifiées,
régulant les entrées des Urgences (huit personnes sur dix présentes aux Urgences sont dans un état de santé qui ne relève pas d’une prise en charge par les Urgences),
pesant la pertinence de chaque acte, prestation et médicament dans une relation rénovée avec les autorités (il s’agit de trancher précisément sur quel acte et dans quelle situation de santé, un acte est utile permet au professionnel de ne plus avoir à se protéger en multipliant les prescriptions) ;
faisant évoluer les modes de rémunération en forfaitisant à un niveau décent les médecins généralistes et les équipes de soins de ville volontaires pour prendre en soin une population sur un territoire qu’ils déterminent eux-mêmes dans une relation contractuelle rénovée. Ce forfait devra s’entendre en toute transparence des pratiques et des responsabilités y compris financière et en matière de résultats sanitaires et sociaux attendus puis obtenus ;
associant étroitement les élus locaux et les représentants de patients aux choix des orientations et aux objectifs retenus.

De quoi le malade a-t-il besoin ?

La clé de ce système relève de la substitution de la question « de quoi le malade en fonction de son état de santé a-t-il besoin ?» en lieu et place du « comment remplir les places disponibles, les agendas et faire tourner les machines selon la nomenclature des actes et la T2A ? »

Bien sûr, cela heurte les corporatismes, les habitudes, les intérêts de multiples groupes. Qu’il en soit ainsi !

Faute de courage, la santé perd son universalité et la Sécurité sociale est privatisée à coup d’ANI santé et de réseaux mutualistes pour conventionner et contraindre les professionnels de santé de ville.

Sauver l’accès aux soins de tous à des soins de qualité est possible en rationalisant les enveloppes mises à notre disposition par la solidarité (l’argent de l’Etat via la Sécurité Sociale pour l’essentiel) et l’énergie des professionnels dès lors qu’ils trouveront des interlocuteurs décidés et missionnés pour faire.

La PPL réseaux mutualistes en panne

Mr Richard Ferrand, député, démissionne de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.
Directeur d’une mutuelle avant d’être député, il avait porté avec zèle la proposition de loi visant à instaurer en France des différences de remboursement entre malades. Il s’agissait de rendre légal un moindre remboursement pour les malades qui refusaient de se laisser imposer le professionnel de santé choisit par la mutuelle.

Cette proposition de loi a été adoptée à la hussarde, en séance de nuit par les députés le 28 novembre 2012. L’urgence était motivée par la nécessité de changer la loi de notre pays pour la rendre conforme aux pratiques de la MGEN. Les juridictions saisies dont la CJUE ont confirmées l’illégalité des actions de la MGEN.

Les assurances mutuelles ne paient pas d’impôts, maintiennent l’opacité sur leurs comptes, gardent plus de 20 euros pour 100 euros de cotisations et augmentent encore leurs cotisations de plus de 4,5% cette année (plus 91% en dix ans). Excusez du peu.
On comprend qu’avec un tel appétit financier, ces acteurs revendiquent le conventionnement direct avec les professionnels pour baisser les prix et augmenter encore leurs marges.

Les sénateurs plus prudents ne se sont pas laissés instrumentaliser et n’ont pas inscrit dans l’urgence cette proposition de loi à l’ordre du jour pour 2012.

C’est une première victoire pour les 22000 signataires de la pétition http://soinscoordonnes.eu/petition.php , pétition pour l’accès aux soins de proximité et l’indépendance professionnelle. Les pétitionnaires ont mené et mènent campagne auprès des députés et des sénateurs pour qu’ils refusent ce texte.

Pour autant, ce bouleversement violent de notre système de santé ne peut sauver les assureurs complémentaires santé: les réseaux d’assureurs, assureurs privés ou mutualistes, créent des clientèles captives et sont déclarés illégaux par les instances européennes.
Gageons que de nombreux recours viendront libérer les malades des réseaux privatifs et des remboursements différenciés.
Il est temps pour les pouvoirs publics d’assainir le secteur de l’assurance complémentaire santé et de faire respecter les droits constitutionnels à la santé et l’égalité des malades.

La mobilisation des professionnels aidés par des citoyens est sans équivalent à ce jour, la menace reste entière d’une nouvelle séance de nuit pour privatiser notre système de santé.
Il faut rester mobilisé et continuer à signer et faire signer la pétition http://soinscoordonnes.eu/petition.php

Nous poursuivons résolument nos actions pour l’accès de tous aux soins de proximité et l’indépendance professionnelle.

Pourquoi il faut continuer le combat contre les réseaux de soins

Les députés viennent d’adopter, à la hussarde, la proposition de loi autorisant les mutuelles à créer des réseaux de soins[1].

Ces réseaux de soins avalisent le principe des remboursements différenciés. Celui-là même qui fait bondir les médecins et les malades car :

–          Quel soignant peut accepter de prodiguer des soins différents entre malades selon leurs assurances complémentaires ?

–          Quel malade peut accepter pour lui ou ses proches de se voir imposer les professionnels choisis par les assureurs complémentaires santé puis de voir ce tiers intervenir dans le choix des soins ou prestations ?

Les députés de leur côté ont voté le texte en expliquant avec une conviction confondante, que le « remboursement différencié » n’induit pas de différence entre les malades.

Pourtant, c’est un fait, avec ce texte, les malades ne seront plus soignés à égalité.

 

Mais comment en est-on arrivé là ?

Le recul incessant de la Sécurité sociale de la prise en charge des soins de ville conduit à une place plus grande pour les assurances complémentaires santé dont la grande majorité sont des mutuelles.

Nous ne pouvons que nous réjouir de voir les mutuelles jouer un rôle plus important, tant leurs principes fondateurs sont essentiels :

–          gouvernance par les adhérents sur la base du « un homme, une voix »,

–          remboursements équivalents pour une cotisation égale,

–          redistribution des bénéfices sous forme de réduction des cotisations de tous.

C’est d’autant plus essentiel que le président de la République s’est emparé du sujet des non adhérents à une complémentaire.

Pour autant, et en attendant ce débat que nous appelons de nos vœux sur les modalités d’un élargissement égalitaire du rôle des complémentaires, deux points tout particulier interrogent et nous conduisent à poursuivre notre action pour le rejet de ce texte[2] et pour préserver l’accès aux soins de tous :

  1. Le remboursement différencié vient à l’encontre de la Constitution et du droit européen.

Les réseaux actuels autorisés pour les assureurs privés viennent à l’encontre du droit à la santé garanti par la Constitution. C’est ce qu’a réaffirmé le Conseil d’Etat dans sa décision n° 337065.

Cette décision précise en résumé que le forfait journalier de 18 euros fixé à l’article R. 174-5 du code de la sécurité sociale ne méconnaît pas les exigences de l’alinéa 11 du Préambule de la Constitution, dès lors que les sommes susceptibles de rester à la charge des assurés sociaux sur les frais d’hospitalisation et de soins ambulatoires n’excèdent pas, compte tenu des remboursements susceptibles d’être obtenus d’une assurance maladie complémentaire et du coût prévisible de cette assurance, la part des revenus au-delà de laquelle ces exigences ne seraient plus satisfaisantes.

Cette décision vient d’être confirmée par la CJUE (cour de justice de l’union européenne) qui avait été saisie par la MGEN pour valider le remboursement différencié. En effet, son ordonnance 21 avril 2012 confirme, dans son alinéa 21, que le cadre actuel respecte la concurrence et a contrario qu’autoriser les assurances mutuelles à créer des réseaux privatifs serait une entrave au droit européen.

 

On comprend bien la volonté et l’urgence, notamment pour la MGEN, d’inscrire dans la loi le remboursement différencié. Il s’agirait en effet, tel que cela a été rappelé au cours des débats du 28 au soir, d’un alignement sur les assureurs.

Dès lors, plutôt que d’étendre une disposition qui va à l’encontre des droits fondamentaux de la population, le législateur n’est-il pas censé respecter la constitution et voter la cessation de tout remboursement différencié dans la santé ?

 

 2. La question des clientèles captives

Le remboursement différencié, en construisant des différences entre malades, crée des clientèles captives dirigées vers tel ou tel professionnel choisi par l’assureur.

Cela heurte les défenseurs des droits des malades mais aussi le droit à la concurrence.

L’instrumentalisation des parlementaires par la mutualité est d’autant plus incompréhensible que dès aujourd’hui les assurances mutuelles peuvent s’inscrire au code des assurances pour construire leurs réseaux privatifs.

Evidemment, elles y perdraient leur défiscalisation en tant que mutuelles…

Au final, excusez du peu

Les députés votent à la hussarde une loi instable juridiquement

–          qui va à l’encontre du droit à la santé de la population,

–          dont l’utilité immédiate est de protéger la MGEN de poursuites pour avoir construit des réseaux privatifs allant à l’encontre de l’article  L112-1 du code de la mutualité,

–          qui permet d’échapper à l’impôt pendant quelques temps de plus.

 

Est-ce vraiment digne de notre démocratie ?

 

Pour rappel :

L’article L. 112-1 du code de la mutualité dispose:

«Les mutuelles et les unions qui mènent des activités de prévention ou d’action sociale ou qui gèrent des réalisations sanitaires, sociales ou culturelles ne peuvent moduler le montant des cotisations qu’en fonction du revenu ou de la durée d’appartenance à la mutuelle ou du régime de sécurité sociale d’affiliation ou du lieu de résidence ou du nombre d’ayants droit ou de l’âge des membres participants.

Les mutuelles et les unions exerçant une activité d’assurance sont soumises aux dispositions de l’alinéa précédent pour les opérations individuelles et collectives à adhésion facultative relatives au remboursement ou à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident. Pour ces opérations, les mutuelles et les unions ne peuvent en aucun cas recueillir des informations médicales auprès de leurs membres ou des personnes souhaitant bénéficier d’une couverture, ni fixer les cotisations en fonction de l’état de santé.

Les mutuelles et les unions visées au présent article ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés.»


[1] Proposition de loi adoptée par l’Assemblée nationale le 28 novembre 2012 relative au fonctionnement des réseaux de soins créés par les mutuelles et aux modalités de mise en oeuvre des conventions conclues entre les organismes de protection sociale complémentaire et les professionnels de santé, transmise au Sénat le 29 novembre 2012.

[2] www.soinscoordonnes.eu/petition.php: plus 19 000 signataires à l’heure où nous diffusons et la mobilisation ne cesse d’enfler.

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Sauver la santé doit-il passer après le sauvetage des Mutuelles?

L’objectif de la proposition de loi dont il est aujourd’hui question est d’obtenir le droit d’ouvrir des réseaux mutualistes.

Les efforts de la Mutualité, notamment au travers d’une vaste campagne de communication menée depuis plus d’un an, ont largement porté leurs fruits sur une grande majorité des esprits qui a perdu sens critique et perspectives de long terme relativement à notre système de santé et à ses fondements d’universalité et d’égalité.

Il est partout question d’une mesure d’alignement et de cohérence avec les textes déjà existants, ainsi que d’une potentielle menace juridique qui pèserait sur les mutuelles qui pourraient dès 2013 être condamnées par la CEDH.

Faut-il à nouveau rappeler qu’il s’agit ici du droit à la santé de tous, celui-là même que garantit notre Constitution ? Qu’un remboursement différencié implique, par principe, de faire une distinction entre malades et que certains adhérents seront mieux remboursés que les autres ?

Que notre système de santé peine à prendre en charge les malades est une chose. Aller vers une privatisation de la Sécurité sociale au profit des Mutuelles en est une autre.

Elle mérite à tout le moins que soient calmement posés les termes d’un débat démocratique qui ne pourra que contraster avec l’empressement pour ne pas dire la fougue, avec laquelle ce texte de loi, particulièrement instable juridiquement au demeurant, devrait être voté.

Beaucoup reste à faire et les députés et sénateurs seraient par exemple bien inspirés de voter une loi de progrès social qui généraliserait le tiers payant pour les assurances complémentaires santé. Pour un malade, être sanctionné financièrement, c’est la double peine.

Les 17 000 professionnels de santé, étudiants, internes et citoyens qui ont signé notre pétition (www.soinscooordonnes.eu/petition.php) disent leur refus de voir les malades soignés différemment en fonction de leurs assureurs complémentaires. C’est un bouleversement total de notre système de santé.

Le recul du service public de santé que représente le retrait de la Sécurité sociale des soins de ville s’accompagne d’un recul de l’accès aux soins, un recul sur la liberté de choix de son médecin et plus généralement de tout professionnel de santé.

Cette proposition de loi doit être retirée et un débat s’ouvrir.

L’empressement des députés qui la portent et au sujet desquels la presse a révélé les liens directs avec la Mutualité, est un défi à la démocratie, surtout quand tant de lois attendent d’être examinées depuis des mois et que celle-ci trouve une place à l’agenda en quelques jours.

Les attentes et les craintes sont nombreuses en ce qui concerne la sauvegarde de notre système de santé. Prenons le temps d’en discuter et sauvegardons ce qui peut encore l’être des soins de proximité et de l’indépendance des professionnels.

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Presse – « Derrière les Réseaux, le sauvetage financier des mutuelles »

Ci-dessous une interview parue sur le site EGORA.fr (en partenariat avec le Panorama du Médecin).

Bonne lecture.

 

Politique de santé par Catherine Le Borgne le 22-11-20129 réaction(s)

Derrière les réseaux, le sauvetage financier des mutuelles

 

Dans le contexte de la promesse du président de la République, prononcée devant les congressistes de la Mutualité française, d’œuvrer à offrir “une mutuelle pour tous d’ici 2017”,  le Dr. Martial Olivier-Koehret, créateur de l’association Soins coordonnés, s’interroge sur les réelles finalités du projet de loi sur les réseaux de soins mutualistes, qui met actuellement la profession à feu et à sang.

Initiateur d’une pétition qui a déjà recueilli plus de 15 000 signatures, pour contrer cette “transformation silencieuse de notre système solidaire en un mécanisme de conventionnement individuel des médecins”, Martial Olivier-Koehret pose des questions sur les enjeux financiers colossaux qui pourraient se cacher derrière cet accord.

Vu au travers du prisme des liens historiques et souvent même organiques tissés entre la mutualité française et le parti socialiste depuis des décennies, auquel s’ajoute celui de la crise économique mondiale, cet accord que le gouvernement tente de faire passer à la hâte scandalise Martial Olivier-Koehret, qui lance un “J’accuse !”. Le généraliste enjoint les parlementaires qui auront à examiner le 28 novembre cette proposition de loi de se lever et réagir. Il demande surtout au gouvernement de stopper sa tentative de passage en force, pour poser le débat et ses enjeux devant tous les Français.

 

Egora.fr : Dans le contexte du débat autour de la proposition de loi sur les réseaux de la mutualité, on a l’impression que certains ont peur de parler…

Dr. Martial Olivier-Koehret : C’est le mot, cela correspond exactement à ce que l’on vit. On entend des rumeurs dans tous les sens, partout, affirmant notamment que le Premier ministre a des amis très proches qui sont mutualistes. On évoque des liens directs entre la Mutualité et l’actuelle majorité… Alors que l’agenda parlementaire est particulièrement embouteillé, on voit arriver à toute vitesse, sans concertation, un texte de loi immédiatement inscrit à l’agenda et dont l’adoption doit se faire en quelques jours. C’est inouï, surtout s’agissant d’une loi concernant l’organisation des soins ! On n’a aucune réponse  lorsqu’on interroge sur les raisons de cet empressement….Et puis, dans cette très curieuse ambiance, on perçoit une multitude de signaux concernant d’énormes éléments financiers, chiffrés en milliards d’euros. Il se dit ainsi que les mutuelles ont placé leurs fonds de garantie obligatoires en fonds souverains grecques ou espagnols.

Ce qui n’est pas très rassurant par les temps qui courent, d’autant que l’on entend aussi dire que des organismes complémentaires comme Groupama ou la filiale financière de la MGEN, rencontrent de très gros problèmes financiers… Voilà pour le contexte. Et derrière, on voit débouler des mesures qui nous concernent directement, qui vont amener à un conventionnement individuel de l’ensemble des professionnels de santé et des établissements. Car c’est bien ce qui est écrit dans le texte, ces dispositions ne concernent pas uniquement les opticiens ou les chirurgiens dentistes comme on veut nous le faire croire. On va directement vers un conventionnement individuel et je ne l’accepte pas car notre règle, c’est le conventionnement collectif basé sur un contrat de solidarité, identique pour tous. Or voilà qu’arrive un tiers qui ne fait même pas partie de la puissance publique, un assureur qui s’affiche dans les médias et se livre à coups de millions d’euros à une bagarre pour acquérir des parts de marché sur la concurrence.

 

Les assureurs privés et les mutuelles ne sont pas régis par le même code…

Mais pour nous médecins, c’est la même chose ! Il ne se passe pas une semaine sans que l’un de mes patients me demande pourquoi un soin a été rejeté par son assurance santé complémentaire. Quand un assureur a trop de sinistres, il met l’affilié dehors ! Mais c’est vrai qu’il faut faire une distinction, car le code de la mutualité permet surtout aux mutuelles d’être défiscalisées*. C’est tout de même un paradoxe, alors qu’on cherche à augmenter les impôts de tout le monde, de réaliser que les mutuelles vivent dans une logique financière basée sur la défiscalisation, notamment de leurs œuvres sociales.

Les mutuelles n’ont pas de but lucratif…. Elles ne sont pas en actionnariat et leur but principal n’est pas de générer des bénéfices pour l’actionnaire.

Mais elles en font quoi de l’argent qu’elles gagnent ? Pour moi, il n’y a pas de différence, en dehors de cette défiscalisation partielle. Il y a plus de 20 euros sur 100 qui partent en coûts de gestion, c’est tout de même invraisemblable ! Je considère qu’en matière de santé, les coûts de gestion devraient être plafonnés, réglementés et connus de l’affilié au moment où il signe le contrat. C’est une demande de transparence minimum. Or mes patients ne savent pas  pour quoi ils sont assurés.

Il faudrait tout de même que les parlementaires se posent une fois pour toutes les bonnes questions, sur la manière dont l’argent circule, sur les placements des réserves financières obligatoires. Est-il exact qu’elles sont placées dans des fonds souverains grecs et espagnols ? Si des règles de solvabilité existent, c’est bien pour assurer la stabilité des contrats, non ? Qu’en est-il aujourd’hui ? Si ces réserves ont été déposées dans ces fonds souverains, cela expliquerait l’urgence de prendre des décisions. Cet empressement, cette confusion sur les comptes font que les professionnels se demandent vraiment ce qu’il se passe. Nous arrivons à 15 000 signatures sur notre pétition, d’autres groupes viennent nous rejoindre. Progressivement les gens réalisent ce qui est en train de se passer et se disent que ce n’est pas possible que nous basculions vers un conventionnement individuel.

Que redoutez-vous principalement pour les patients et les médecins ?

D’une part, une protection complémentaire, cela coute très cher et les frais de gestion, de publicité, ce sont les patients qui les payent. Acquitter une complémentaire au même prix quelque soit le revenu, c’est aussi un basculement par rapport à notre système solidaire. Cela bouscule nos principes constitutionnels, à commencer par l’égalité devant l’impôt. Quant aux médecins, ils auront sans doute l’obligation de faire des devis, comme les dentistes et les opticiens, et d’attendre selon le type de garanties des contrats, l’autorisation pour soigner les patients. Ce qui revient à dire qu’en fonction de la garantie du patient, les consultations seront différentes. Cela heurte profondément. Il ne faut pas oublier non plus que le président de la Mutualité française Etienne Caniard, a déclaré officiellement que les réseaux mutualistes s’entendaient avec remboursement différencié et négociation des prix à la baisse, avec les professionnels.

 

Les mutuelles évoquent un cahier des charges, des pratiques et des chartes de qualité.

Dans les faits, le médecin demandera à son patient quelle est sa mutuelle et sa garantie avant de le soigner. Moi, je suis un chaud partisan des recommandations, mais elles ne doivent pas être différentes selon le type de contrat. Ce n’est pas à l’assureur de faire ses recommandations. Lorsqu’on évoque une “charte qualité”, cela veut simplement dire que les prestations seront différentes selon les contrats, car le but est de faire des économies. Et je prends le pari que si ce texte de loi se concrétise,  cela finira par l’entente préalable. Je suis frontalier de la Suisse, et c’est comme cela que les choses fonctionnent là bas.

 

Les internes et les chefs de cliniques en grève ont eu la promesse qu’un amendement au projet de loi exclurait les soins médicaux des remboursements différenciés…

Oh, des promesses, j’en ai eu beaucoup. Je me méfie. Dans ce jeu-là, le gouvernement se doit de calmer les uns et les autres, car il veut que les hôpitaux soient apaisés pour les fêtes de fin d’année. Alors il fait un certain nombre de promesses. Mais cela ne correspond à rien. Ca flambe de tous les côtés, du côté des biologistes, des jeunes, des chirurgiens –  j’irai à la manifestation du BLOC le 2 décembre. La seule chose que le gouvernement puisse faire pour calmer les choses, c’est de faire retirer cette proposition de loi et engager une concertation sur le sujet de l’accès aux soins pour tous, après qu’une commission d’enquête parlementaire a fait la lumière sur les éléments financiers, pour l’ensemble du secteur. Plus le gouvernement voudra aller vite, plus les gens seront heurtés et plus la mobilisation s’accentuera.

Cela fait plus d’un an qu’on ne trouve pas un créneau dans l’agenda parlementaire pour que le projet de loi censée protéger le capital des biologistes, votée à l’unanimité par l’Assemblée, puisse être examiné par le Sénat. Pendant ce temps-là, les laboratoires sont rachetés par les grands groupes financiers. Pourquoi ? Ce n’est pas l’artifice d’un amendement présenté aux internes et chefs de clinique qui calmera les choses, il ne faut pas non plus les prendre pour des perdreaux de l’année.

 

Le syndicat MG France que vous avez présidé a bien conclu un accord, cet été, avec la MGEN ?

Tout à fait. Ce syndicat est très satisfait de ce qui est en train de se passer. Cela prouve bien qu’il y a des différences entre nous.

 

*Les mutuelles ne sont soumises partiellement à l’impôt sur les sociétés que depuis cette année, du fait de la traduction dans notre droit d’une directive européenne par la loi de finances 2011. Elles en étaient totalement exonérées jusqu’alors.

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Remboursements différenciés – Nouvelle injure

Le terme de « remboursements différenciés » vient d’apparaître dans la presse. Bien entendu, ce terme n’est à ce jour compris que des initiés, c’est-à-dire avant tout des assureurs et financiers, à l’instar des termes « sélection du risque » ou « benchmarking ».

On comprend d’emblée que la même dynamique financière est à l’œuvre.

Au contraire de la Sécurité Sociale où chacun paye en fonction de ses revenus, il s’agit donc d’un processus de solidarité volontaire où chacun paye la même cotisation, quels que soient ses revenus. 80% de la population dispose d’une assurance santé et pense dès lors être remboursée en complément de la Sécurité Sociale le jour où elle est malade.

C’est sans compter la rapacité des financiers et assureurs, fussent-ils santé, jamais rassasiés, qui veulent des « remboursements différenciés » : si vous faites ce que l’assureur demande et notamment ce qui figure dans les petites lignes de votre contrat, vous êtes remboursé.

Dans le cas contraire, l’assureur différencie : moins de remboursement, pas de tiers payant, etc.

Les députés et sénateurs tentent donc  d’inscrire dans le Code de la Mutualité en un temps record, le « remboursement différencié ». Quel empressement quand on sait que la grande majorité des textes demande des mois ou des années pour être ne serait-ce qu’examinée.

Si les parlementaires réussissent ce hold-up, les malades se verront imposer les professionnels de santé à consulter. Bien sûr, chacun fait semblant que cela concerne les opticiens et les dentistes avant tout, mais le texte prévoit bien que soient concernés TOUS les professionnels et les établissements.

Se faire imposer un carrossier est une chose, son médecin en est une autre.

Se faire imposer aussi comment chacun sera soigné, ce que les assureurs avec  leurs agences de communication appellent « charte qualité », n’est QUE le moyen de justifier que l’on donne moins que ce qui est prévu dans les consensus ou les recommandations publiques valables pour tous.

Se faire imposer le lieu géographique car cette logique d’assureur et de financier implique une concentration qui fait partie des sources d’économies possibles est tout aussi impensable.

Remboursements différenciés et les soignants sommés de rentrer dans ces réseaux puis de baisser leurs actes, encore une petite économie, ceinture et bretelles ; économies qui là aussi vont dans la caisse des assureurs et financiers décidément insatiables.

Les malades veulent être soignés là où ils le souhaitent, considérant que chaque malade doit recevoir les soins correspondants à son état de santé indépendamment des décisions de l’assureur.

Les médecins et de manière générale, la grande majorité des soignants sont tout aussi heurtés par de telles dispositions qui impliquent d’interroger la mutuelle ou l’assureur sur ce qu’ils ont le droit de faire ou non pour leur patient compte tenu de son contrat.

Peut-on vraiment imaginer qu’un assureur dicte aux malades le choix de ses soins ?

Comment imaginer qu’avant de soigner un malade, le médecin vérifie ses droits ? Qu’en fonction du type de contrat signé, tel médicament ou telle autorisation soit au contraire nécessaire pour mettre en œuvre un traitement ou utiliser un médicament ? Qu’enfin un assureur, non soignant, faut-il le rappeler, délivre les conseils pour la suite de la prise en charge (pas de consultation avant tant de jours, si tel ou tel signe, telle action, etc.) ? Qu’un médecin apporte des soins différents à un malade puis à un autre, en fonction de sa complémentaire santé ?

Ces exemples ne sont pas outrés.

Inscrire « Remboursement différencié » dans la loi par une procédure expresse expose chaque député et sénateur à  devoir répondre aux malades lorsqu’ils auront compris la logique d’exclusion et d’inégalité qu’ils ont engagée.

Médecins, soignants, citoyens, nous continuerons à nous battre contre cette logique financière qui heurte notre éthique.

Il en va de l’accès aux soins pour tous partout et de notre indépendance professionnelle de soignant.

Enfin, un texte de loi de cette envergure et de cette portée nécessite un débat public et démocratique plutôt qu’une adoption expresse et indigne de notre pays et de ses représentants.

 

 

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Accord sur les dépassements de tarifs des médecins : Rien pour les patients et de multiples paradoxes

Aux termes de l’accord signé entre les syndicats de médecins libéraux et l’Assurance maladie, les patients ne paieront pas moins chers, ils ne connaitront pas plus qu’auparavant le montant de leur consultation et seront remboursés en fonction de leurs cotisations volontaires par un assureur complémentaire comme avant.

Pour autant, les paradoxes surgissent à chaque ligne de l’accord :

Paradoxe d’un accord négocié pied à pied par un Directeur de l’Assurance-maladie nommé par le précédent gouvernement pour tenir une promesse électorale de François Hollande. Alors que ce Directeur a porté avec conviction et efficacité une politique de libéralisme, réduisant les remboursements et augmentant les inégalités de santé, la presse le qualifie, à bon escient au vu des événements, de vice-ministre de la santé.

Paradoxe d’un accord censé encadrer les dépassements voir même les plafonner, qui au contraire donne comme objectif validé par tous les acteurs, à tous les médecins spécialistes d’augmenter leurs tarifs à 150% au-dessus des tarifs de l’Assurance maladie. Or 50% des médecins spécialistes ne pratiquaient pas de dépassements de tarifs.

Paradoxe d’un accord qui devait encadrer les dépassements et qui en lieu et place d’un plafond des dépassements, met en place un plancher pour les tarifs, sans processus réellement opérationnel, pour limiter les abus tant les exceptions sont nombreuses et les contrôles inapplicables.

Paradoxe d’un accord qui a été précédé de dénonciations médiatiques des dépassements exorbitants d’une minorité de médecins, notamment hospitaliers, et qui encourage désormais ces dérives. Parmi les critères de l’accord permettant d’échapper à tout plafonnement, nous voyons revenir la « notoriété », garantie de dépassements à 6 ou 7 fois les tarifs de l’Assurance maladie pour certains praticiens des CHU parisiens.

Paradoxe d’un accord qui devait en priorité résoudre la question épineuse des dépassements du secteur chirurgical, et qui n’est pas signé par l’acteur essentiel Le Bloc, syndicat  qui représente plus des deux tiers des Anesthésistes, Obstétriciens, Chirurgiens.

Paradoxe d’un accord qui n’a pas abordé une seule fois le sujet majeur de l’origine des dépassements tarifaires du secteur chirurgical. Cette origine est pourtant connue : l’attribution des moyens financiers disponibles depuis des décennies à certaines spécialités contre d’autres -le secteur chirurgical ou la médecine générale-. Certains actes chirurgicaux voient leurs tarifs bloqués depuis vingt ans, du fait de ce retard tarifaire organisé. Confortant cette situation, le syndicat historique des médecins a introduit dans l’accord une disposition qui renforce ce mécanisme de mise à l’écart des spécialités perdantes, chirurgie et médecine générale : l’acte majoré de consultation des médecins spécialistes à 46 euros est désormais autorisé trois fois par an au lieu de deux fois pour chaque malade. Encore une fois un groupe favorisé contre les autres.

Paradoxe d’un accord où l’on demande à l’Assurance maladie et au syndicat historique qui ont créé la situation actuelle de porter désormais une politique de correction et de rééquilibrage des déséquilibres qu’ils ont eux-mêmes conçus entre spécialités médicales.

Paradoxe d’un accord qui accroit le différentiel entre les médecins spécialistes et les médecins généralistes alors que la puissance publique entend promouvoir la médecine générale et les soins de premier recours. Une nouvelle fois, nous voyons des augmentations immédiates pour les médecins spécialistes et l’annonce de futures mesures financières pour les médecins généralistes. Mesures pour 2013 ou 2015 selon les déclarations, ce flou en dit long sur le peu d’estime pour les généralistes et ne peut que renforcer la crise démographique et les déserts médicaux.

Paradoxe d’un accord défendu bruyamment par le syndicat des médecins généralistes créé pour défendre l’accès aux soins et les tarifs opposables. Par son accord enthousiaste, il légitime contre son acte fondateur la généralisation des dépassements de tarifs pour la promesse d’un plat de lentilles. Gageons que le réveil sera douloureux et les lentilles amères.

Paradoxe enfin des complémentaires santé pétitionnant contre les taxes et qui retrouvent subitement une enveloppe financière pour rembourser une partie des tarifs opposables. Cette rupture profonde des positionnements respectifs de l’Assurance maladie solidaire et des assureurs complémentaires santé est obtenue au détour d’un avenant conventionnel sans réflexions ou débats sur les conséquences envisageables et surtout sans vote parlementaire. Alors que l’objectif revendiqué des assureurs complémentaires santé est de conventionner les médecins et les professionnels de santé pour peser sur les prix, les syndicats, fascinés par l’enveloppe financière annoncée, se félicitent de cette évolution. Il ne manque que le champagne et beaucoup, beaucoup d’aspirine pour la gueule de bois qui suivra au réveil.

Seul Christian Saout et les associations de patients ont émis des réserves sur cet accord entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins. Au vu du résultat, chacun comprend pourquoi les patients et leurs représentants ne sont pas associés aux négociations conventionnelles qui les concernent pourtant au premier chef.

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Dépassements d’honoraires: mais où en est-on de notre politique de santé?

De quoi les dépassements sont-ils le nom ?

L’activité des médecins libéraux est structurée par le paiement à l’acte et le tarif de l’acte est l’alpha et l’oméga des rapports entre l’Assurance Maladie et les syndicats de médecins.

Parallèlement, le statut libéral des médecins vient percuter la réalité du financement solidaire de la sécurité sociale.

Redoutable ambiguïté que ce système bancal :

–          La Sécurité sociale et les pouvoirs publics considèrent que ce sont les impôts et cotisations sociales qui payent les médecins. La tendance est, de ce fait, de considérer les médecins comme des employés (sans code du travail ni conventions collectives pour faire valoir leurs droits) ;

–          Du côté des médecins – encouragés par leurs organisations professionnelles – la tendance est à se considérer comme des libéraux qui pratiquent un « art » et qui ne doivent de comptes qu’à leurs seuls patients avec lesquels ils construisent une relation autonome. Ils s’exonèrent par cette approche de toute législation et obligation qui ne leur convient pas tout en glissant d’une pratique libérale à libertaire.

L’incompréhension ne peut qu’être totale entre ces deux mondes que tout oppose et notamment du point de vue financier : la Sécurité sociale demande qu’on dépense moins, les médecins demandent plus de moyens.

A cette dualité libéral/solidarité, viennent s’ajouter les dépassements de tarifs. Exception française particulièrement frappante : dans les pays disposant de systèmes nationaux de santé (comme le Royaume-Uni et le Canada), les consultations et les actes médicaux sont gratuits au point d’entrée et les médecins ou établissements sont directement payés par l’Assurance maladie. Il n’y existe pas de marge de négociation entre médecin et patient. C’est la même chose en Allemagne pour les 85% de la population affiliés à l’assurance maladie publique. Dans les systèmes nationaux, lorsqu’il existe un secteur privé, les médecins sont libres de fixer leurs honoraires, mais les paiements doivent venir des patients ou de l’assurance privée.

Aborder le sujet des dépassements de tarifs, c’est d’abord rappeler qu’il s’agit d’une disposition légale, organisée par la sécurité sociale et qui s’est développée du fait de la prise en charge par les complémentaires santé.

Bien que légaux, les taux exubérant des dépassements de certains médecins spécialistes libéraux et hospitaliers ainsi que des refus de soins aux patients CMU dans certaines enquêtes, ont conduit à stigmatiser l’ensemble des médecins libéraux.

Pourtant, au-delà du questionnement sur l’accès aux soins régulièrement évoqué comme conséquence des dépassements de tarifs, d’autres points retiennent l’attention.

La répartition des moyens financiers entre spécialités médicales, dans le jargon, les négociations conventionnelles, réalisées pour l’essentiel sous l’égide du syndicat médical historique, aboutissent à doter ses propres mandants. Bien plus que les besoins sanitaires ou les priorités publiques, c’est le rapport de forces entre spécialités médicales qui prévaut pour cette répartition.

Au fil du temps, certaines spécialités, chirurgicales ou cliniques n’ont pu perdurer qu’en utilisant les dépassements de tarifs. Sans ces dépassements de nombreux actes du secteur chirurgical ne sont plus possibles.

Ce double mécanisme, attribution des moyens financiers de la solidarité aux spécialités les plus influentes et compensation par les dépassements de tarifs pour les perdants, a conduit à une situation inextricable et sans aucune lisibilité pour les patients qui n’ont pas leur mot à dire dans ce maquis tarifaires.

Cette confusion tarifaire interdit en outre de mener une réelle politique d’amélioration sanitaire : impossibilité de réguler le nombre de professionnels et absence de marge de manœuvre sur le volume des actes.

Cette approche par le prix unitaire de l’acte nie la réalité du contenu des actes et condamne toute approche « Qualité » des pratiques médicales. Cette confusion a encore été accentuée par la CCAM technique qui creuse elle aussi le fossé entre spécialités gagnantes et spécialités perdantes. Le « point travail » modulateur de la valeur des actes techniques en fonction des coûts spécifiques à chaque spécialité est un véritable holdup : les spécialités les plus influentes donc les mieux dotées  bénéficient de ce fait du point travail le plus élevé.

Au final, notre politique de santé n’est en rien dictée par les priorités sanitaires. Nous manquons d’une politique de revenus digne de ce nom, bien que rejetée par les organisations professionnelles, levier pourtant essentiel pour répondre au défi de la répartition démographique et de l’attractivité des professions délaissées parmi lesquelles, la médecine générale.

Sous couvert d’une gouvernance du secteur par les syndicats de médecins libéraux qui aboutit à attribuer les marges de manœuvre financières à ses amis, le secteur santé ambulatoire se caractérise surtout par une absence de gouvernance.

Les complémentaires santés ne s’y trompent pas, qui, à l’occasion du débat pour mieux prendre en charge les dépassements de tarifs et les plafonner, tentent de s’immiscer dans ce qui relève aujourd’hui du financement solidaire des tarifs et poussent dans le même temps une disposition législative pour conventionner individuellement les médecins libéraux.

Interroger la question des dépassements, c’est interroger toute l’architecture de notre système de santé.

Pour mener une politique sanitaire répondant aux besoins des malades, les pouvoirs publics doivent mettre fin au détricotage de la solidarité pour :

–          Organiser la démocratie sanitaire et la participation des représentants de patients aux discussions tarifaires ;

–          Engager une politique de revenus des professionnels en toute transparence ;

–          Valoriser les spécialités actuellement peu attractives ;

–          Promouvoir l’efficience et la pertinence des actes au-delà de leur prix unitaire.

Pour ne pas être dupe des claquements de portes et autres coups de théâtre qui se sont joués dans les locaux de l’Assurance Maladie ces dernières semaines, c’est un autre débat qui est attendu avec comme fil rouge les priorités sanitaires du pays et l’ambition de doter les professionnels de santé responsables des moyens nécessaire à l’accomplissement de missions clairement établies.

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Les médicaments génériques ne nous sauveront pas!

Les accords de substitution entre pharmaciens et Assurance maladie viennent d’être renforcés. Alors qu’ils poursuivent une recherche logique de rémunération pour les syndicats de pharmaciens – ces accords accroissant la rémunération des pharmaciens, subventionnés pour substituer -, ils répondent également d’un besoin de communication pour l’Assurance-maladie.

Lettres comminatoires aux médecins généralistes, suspension d’une pharmacie, toutes les ficelles de la communication sont utilisées pour donner l’impression que l’Assurance maladie agit pour assurer un plan de sauvetage de la « sécu ». Pour autant cette communication est incomplète. Elle ne renseigne pas sur le montant perçu par le pharmacien à la fin du processus de substitution. Or, la transparence voudrait que cette rémunération soit explicitement connue du patient. Si le principe de la substitution d’un médicament cher par un générique fait l’unanimité, les conséquences palpables de ces accords créent des discordes entre professionnels de santé.

Regardons les choses en face : cet accord rémunère une profession (le pharmacien) et apporte des contraintes à une autre (le médecin généraliste doit « corriger » ses ordonnances). S’étonner de la teneur de tels accords favorisant explicitement une profession pour en contraindre une autre est le minimum que l’on puisse faire à ce stade.

En effet, face à la grogne des patients, les pharmaciens se retournent vers le prescripteur provoquant inévitablement incompréhension et colère des médecins généralistes. Celles-ci ont atteint leur paroxysme au cours de l’été devant un afflux important de malades renvoyés par leur pharmacien pour écrire à la main « non substituable » en lieu et place dutraditionnel NS.

Les patients, parlons-en :  l’Assurance maladie les menace désormais de supprimer le tiers payant en cas de refus de génériques. Le rôle de l’Assurance Maladie n’est-il pas de favoriser l’accès aux soins ? Une telle menace apparaît d’autant plus incongrue que les pharmaciens ont largement bénéficié du tiers-payant pour développer leurs activités.

Enfin, la substitution d’un médicament princeps pour un générique n’est pas un geste aussi simple qu’il y paraît :

  • De nombreux patients sont légitimement rétifs à la substitution :

Les génériques changent en fonction des ristournes obtenues auprès des grossistes. Aussi, le risque de confusion pour les malades est réel (risque qu’ils ne s’y retrouvent plus et prennent plusieurs fois leurs médicaments dans des conditionnements différents). C’est particulièrement vrai pour les personnes âgées qui font le gros des bataillons des malades chroniques et qui constituent de gros consommateurs de boites de médicaments. Mais il en va de même des malvoyants. Quant aux insuffisants rénaux et hépatiques aucun prescripteur ne prendra le risque de substituer le princeps lors de la prescription.

  • l’efficacité n’est pas identique entre les princeps et les génériques : la bioéquivalence est évidemment vérifiée mais avec une marge légale d’appréciation de 20%.

Cette marge est suffisante pour la grande majorité des médicaments substituables mais pose problème pour certains médicaments ou certains patients. Digoxine, anticoagulants, antiépileptiques, extraits thyroïdiens, etc. sont exclus de la substitution en raison de cette bioéquivalence approximative. C’estaussi pourquoi la mention « non substituable » peut être portée sur l’ordonnance par le médecin OU le pharmacien. Evidemment, les pharmaciens préfèrent renvoyer les patients aux médecins pour « corrections ». Quant aux médecins généralistes, l’obligation de porter ces mentions à la main, alors que l’on pousse à la dématérialisation des ordonnances relève de la provocation ;

  • la tolérance n’est pas la même d’un produit à l’autre : les excipients, adjuvants, modes de fabrication ne sont pas les mêmes et sont plus ou moins supportés par les malades.

Là aussi, le médecin généraliste, proche de son malade et responsable de ses prescriptions agit avec prudence et réflexion. Or nul ne peut reprocher aux prescripteurs d’agir avec prudence et les propres études de l’Assurance maladie retrouvent moins de 2% de mention NS – non substituables – sur les ordonnances ;

  • ces mesures ne sauveront pas l’Assurance maladie.

Face aux milliards de déficit, ce ne sont pas les millions d’euros en jeu qui vont changer la situation. Ces mesures pourront peut-être sauver son directeur qui  tente de montrer qu’il agit.
S’il s’agit de réaliser les économies à portée de main, rappelons que ce sont les pouvoirs publics qui fixent les prix des médicaments. En lieu et place de plusieurs prix pour la même molécule, un seul prix pour une même molécule assurerait des économies instantanées et une lisibilité accrue. Or ces solutions connues de tous demeurent actuellement méprisées.

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Aujourd’hui, le manque de respect des signataires de l’accord de substitution Assurance maladie-pharmaciens à l’égard des malades et des médecins généralistes crée un climat délétère. Les adversaires de principe de la substitution sont renforcés. La confiance des malades est une nouvelle fois ébranlée et la menace sur le tiers payant renforce le sentiment d’injustice des malades qui sont également les cotisants donc les financeurs des soins.

Arrêtons de menacer les malades et d’exiger des pages d’écriture des médecins généralistes.

Battons-nous pour obtenir « un prix pour une molécule », la DCI – dénomination commune internationale – lisible sur la boite et passons enfin aux vrais sujets : organiser les soins dans notre pays en tous lieux et pour tout malade, développer la coordination qui n’est actuellement pas subventionnée, financer l’innovation thérapeutique et rémunérer mieux le juste soin.

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