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Interview du Dr Martial Olivier-Koehret pour EGORA le 30 Avril 2015

Créateur [et président] de l’association Soins coordonnés, et ancien président de MG France, le Dr. Martial Olivier-Koehret porte un regard très critique sur l’attitude de ses confrères à l’occasion du débat sur la loi de santé.

Vous faites une analyse assez décapante de la crise qui traverse actuellement le corps médical libéral. Vous dites notamment qu’autour du slogan « Non à la loi de santé », cohabitent de multiples revendications  souvent disparates et souvent incompatibles entre elles

C’est essentiellement en tant que médecin dans un département  rurale où la moitié des médecins généralistes sont partis sans être remplacés, exerçant dans des conditions de plus en plus difficile, que je m’exprime sur ce sujet.  Oui, comme à quasiment chaque tentative de créer une loi sur la santé dans notre pays, on voit une opposition se former pour refuser cette loi. Ce que je note derrière cette opposition, c’est que les motivations sont extrêmement différentes, et qu’il n’ y a pas une revendication majoritaire ou unanime chez les professionnels pour trouver une solution aux problèmes qui se posent à nous et à nos malades pour mieux les prendre en charge.

Vous vous êtes prononcé pour le tiers payant, or,  le grand slogan fédérateur du mouvement a été le « non » au tiers payant

Je ne sais pas si c’est fédérateur, mais c’est surtout paradoxal. Aujourd’hui, il existe un tiers payant sauvage dont je note qu’il est pratiqué quasiment à l’unanimité par certaines professions, et très largement par les médecins, entre 30 et 35 % en moyenne chez les médecins généralistes notamment. Et plus les actes sont coûteux, plus les professionnels le pratiquent, jusqu’à 90 ou 95 % de leurs actes. C’est donc un paradoxe de dire que l’on ne veut pas d’un mécanisme dont on use largement. S’il n’y avait pas le tiers payant, il y en aurait beaucoup moins d’actes dans notre pays.

Nous sommes une profession libérale dont l’activité est solvabilisée par la sécurité sociale et le paradoxe est qu’en dépit de cette solvabilisation, bien des patients ont du mal à payer les médecins généralistes. Souvent, ils nous demandent de différer le chèque car l’avance de frais, dans le contexte de crise que nous connaissons, ne leur est pas toujours possible. Je considère que le tiers payant organisé représente une bonne réponse pour les médecins. ll est tout de même paradoxal de ne pas vouloir de quelque chose qui va permettre d’être payé à coup sûr de son travail. Cela va à l’encontre de notre intérêt.

Mais il est coûteux, près de 4,35 euros par actes, selon Richard Bouton, lui aussi ancien président de MG France, qui rédigé un rapport sur le sujet dans le cadre de sa société de conseil.

Les généralistes sont payés, soit en chèques, soit en liquide. Et ils ont de plus en plus souvent des chèques impayés, ce qui est nouveau. Nous devons aussi pointer les cartes bancaires. Donc, nous procédons déjà à une gestion de la rentrée d’argent, ce qui induit des coûts, cela ne me paraît pas central. En revanche, l’organisation du tiers payant est un sujet important.

Lorsqu’on met sa carte bancaire dans un terminal, on ne se pose pas la question de savoir ce que fait la banque ensuite, pourtant les choses s’organisent derrière. On peut imaginer des dispositifs  garantissant la rémunération de l’acte, ce qui est fondamental, au besoin par la loi, en créant un fond de garantie. Ou en allant regarder ce qui se passe du côté de complémentaires. Selon un chiffre officiel, il y a près de 57 millions de contrats dans notre pays, c’est-à-dire plus de contrats que de personnes pouvant contracter. On estime à 6-7 millions le nombre de doublons et il y a, de plus, des niveaux de garantie, des durées de remboursement extrêmement différents, et souvent les patients ne savent pas comment fonctionne leur complémentaire. Le secteur doit être simplifié, pour que nous obtenions la garantie de paiement de notre travail.

Vous considérez par ailleurs que les organisations professionnelles sont prisonnières de leurs contradictions, condamnées à concilier l’inconciliable parmi leurs futurs  électeurs, dans l’optique des prochaines élections professionnelles

Oui, c’est une constante. La réalité est qu’il est difficile aujourd’hui pour l’ensemble des organisations professionnelles, de proposer des solutions aux problèmes  qui se posent aujourd’hui. A commencer par l’accès aux soins et la répartition des professionnels sur le territoire. Manifestement, il n’y a pas de progrès, au contraire, les zones en difficulté sont de plus en plus nombreuses. Et faute de réponse, on perd de la crédibilité. On ne peut demander à bénéficier d’un monopole de l’exercice médical et en même temps ne pas permettre à l’ensemble des citoyens d’accéder à un médecin. Sur ce sujet, les organisations syndicales sont dans une situation très difficile, car elles ne peuvent porter un dispositif innovant sur le plan territorial, tout en satisfaisant leurs électeurs, surtout ceux qui crient le plus fort.

Quel pourrait être le bon rendez-vous ? Les prochaines négociations conventionnelles, la tenue de la Conférence nationale de santé annoncée par le Premier ministre ?

Clairement, chaque convention médicale rend plus compliqués les soins que je dois donner à mes patients, sans pour autant répondre aux questions essentielles qui se posent. Le champ d’activité de la médecine générale se restreint continuellement et l’on ne voit pas se développer de nouveaux champs à travers les coopérations professionnelles autour des malades chroniques. Ni les professionnels, ni les patients n’ont de réponses sur ces sujets, en dépit de leurs demandes. Dans les négociations conventionnelles, on ne parle que de valeur des actes. Or, il y a des questions profondes qui sont posées et c’est bien parce qu’elles restent sans réponses que les jeunes se détournent de nos exercices professionnels, alors qu’en exerçant à l’hôpital, on  voit son champ d’activité s’accroître  sans arrêt.

Que faudrait-il faire ?

C’est la capacité à construire des solutions qui est interrogée aujourd’hui. A partir du moment où une loi ne nous satisfait pas, c’est le principe de la démocratie, on doit être capable d’avancer d’autres propositions qui feront la différence. Très clairement aujourd’hui, le climat ambiant ne permet pas l’émergence de ces propositions. Il faut inventer un autre cadre pour les débats, et un autre cadre  pour contractualiser avec ceux qui le souhaitent, et inventer de nouvelles prises en charge pour nos patients, personnes âgées, diabétiques, insuffisants respiratoires, etc…

Le vrai sujet, c’est de s’adresser à ceux qui ont envie de faire. Je note que les jeunes ont une appétence à travailler ensemble, à inventer des solutions. On peut s’appuyer sur ces acteurs pour réorienter le système de santé vers la ville. Il faut que ceux qui sont prêts à s’organiser puisse le faire. Bassin de vie par bassin de vie, des problèmes sanitaires ne trouvent pas de réponse. En s’appuyant sur les professionnels, on peut inventer des réponses qui garantissent une meilleure prise en charge et une continuité des soins.

Et cela peut-il se faire avec un budget de la santé de plus en plus contraint, et un ONDAM en dessous de 2 % de croissance les deux prochaines années ?

Si j’étais provocateur, je dirais qu’il y a trop d’argent dans le système de santé. Il est l’un des plus chers du monde ! Nos concitoyens souffrent d’avoir à payer énormément d’impôts et de cotisations pour le financer. Le problème n’est pas de remettre de l’argent sans arrêt, mais de le réorienter vers la médecine de ville et donner les moyens à ceux qui prennent en charge les patients dans les équipes de soins de ville. Mais tout cela, c’est de la théorie. Il faut maintenant franchir le plafond de verre.

Propos recueilli par C. le Borgne