Archives Mensuelles: janvier 2014

Lutter contre la fraude ou améliorer le système? – Episode 2/2

Dans un tel contexte de désorganisation et de pratiques hétérogènes des professionnels, allouer de nouvelles enveloppes aux établissements de santé ou accéder aux demandes d’augmentation pourtant légitimes des professionnels de ville sans une vision et une réorganisation de l’ensemble du système, c’est arroser le Sahara.

Paradoxalement, l’omniprésence dans les discours de la notion de « parcours de soin » et l’absence de mesures structurelles poussent de manière inéluctable et directe l’activité de soins de ville vers l’hôpital et au sein des hôpitaux vers les établissements les plus importants.

Le nœud de toute amélioration est dans la stabilisation des soins en médecine de ville car l’essentiel des soins relève d’une pratique ambulatoire. La petite partie des soins qui relève des établissements sont des soins importants, lourds, couteux. Utiliser les outils de ces soins essentiels pour des soins qui relèvent de l’ambulatoire explique pourquoi notre système de santé est le système solidaire le plus cher du monde.

La clé de toute amélioration réside dans :

–          le recours aux professionnels de santé volontaires pour exercer selon de nouvelles pratiques tant les organisations de représentation des professionnels ont démontrées depuis des décennies leur opposition à toute autre mesures que des augmentations tarifaires ;

–          le recours aux patients sans l’appui desquels aucune structuration ne peut s’inscrire dans un temps long.

Organiser les soins c’est offrir de meilleures garanties de qualité et sécurité aux patients et aux professionnels.

Faire appel à l’intelligence et s’appuyer sur ceux qui souhaitent améliorer le système de prise en charge du patient et qui aujourd’hui multiplient les projets et initiatives est la seule façon d’agir.

Se former et utiliser au quotidien les référentiels de pratiques, organiser les sorties précoces de l’hôpital, développer la chirurgie ambulatoire, coordonner l’intervention des soignants autour d’un malade, etc., les pistes ne manquent pas pour avancer et réformer.

La méthode de toute amélioration réside dans la formulation d’orientations de santé publiques :

–          accès aux soins pour tous,

–          tarifs négociés au juste prix pour les professionnels et remboursés aux malades,

–          répartition sur tout le territoire,

–          pratiques transparentes assises sur des référentiels issus des pouvoirs publics ou des professionnels,

–          responsabilité des professionnels sur engagements.

Le levier de la réussite réside lui dans la souplesse juridique et financière qu’il convient de dégager pour ces pratiques innovantes. De ce point de vue, appliquer un bonus-malus pour inciter les regroupements de collectivités territoriales peut s’appliquer à la santé.

Améliorer la prise en charge des patients et réorganiser le système de santé dans notre pays où le « NIMBY[1] » aurait presque tendance à être érigé au rang d’art de vivre, implique de s’appuyer sur les professionnels qui sont prêts à agir en responsabilité.

C’est tout le sens de l’action de l’association Soins Coordonnés® que je préside. Les volontaires sont nombreux, nous attendons tous les autres.

[1] NIMBY : Not In My BackYard littéralement, pas dans mon arrière-cour.

Lutter contre la fraude ou améliorer le système – 1/2

Maîtriser les fraudes, lutter contre les excès et abus en tout genre est devenu la toile de fonds de la politique du gouvernement.

Jusqu’alors constituée d’une succession de déclarations générales ponctuées de décisions installant le recul de la Sécurité sociale universelle, via l’ANI santé, les réseaux mutualistes et diverses mesures de déremboursements, la politique santé du gouvernement était peu lisible.

L’affirmation répétée par le Président de la République de la primauté de la « lutte contre la fraude » pour préserver la Sécurité sociale est reprise par tous y compris Président de la Cour des comptes. Elle l’avait déjà été par les gouvernements précédents.

Entendez tout ce qu’il est possible d’y insérer : abus, mésusages, excès, redondances, négligences, etc. car lutter contre la fraude est une évidence et une obligation.

Il existe des règles dans notre état de droit qui doivent être respectées. Au-delà de cette exigence légale, c’est aussi une exigence morale : la caisse de la sécurité sociale n’est pas un puits sans fond dans lequel chaque prédateur peut puiser à sa guise. Elle relève d’un effort de solidarité de tous qui exige transparence et rigueur. C’est aussi une exigence sociale : le maintien des garanties universelles ne tolère pas un abus qui crée des inégalités et tire vers le bas le niveau de garanties de tous. Les exemples de fraudes sanctionnées confirment qu’il existe une frange de professionnels malhonnêtes au milieu d’une majorité de professionnels honnêtes. Ces exemples tendent aussi à prouver que la Sécurité sociale a failli de longue date dans la mission de contrôle qui lui incombe.

Par-delà cette exigence de bien utiliser les fonds de la Sécurité sociale, c’est-à-dire des citoyens, la lutte contre la fraude implique une violente stigmatisation de l’autre, le voisin,  l’étranger. Les grecs auraient pointé le barbare. Entendons, celui qui abuse et qui est toujours autre.

Car c’est toujours « l’autre » qui abuse. Jamais soi-même.

Pour autant, personne n’est dupe, lutter contre la fraude, aussi importante soit-elle, ne réduira pas le déficit de la Sécurité sociale. Surtout, lutter contre la fraude ne garantit pas l’égal accès aux soins de tous sur tout le territoire ni ne réduit les inégalités de santé.

La réalité de la fraude c’est, par exemple, les arrêts de travail de complaisance pour laquelle un récent rapport avançait la somme de 5,4 millions d’euros. C’est considérable bien sûr. Face à un déficit à 16,2 milliards, cela reste anecdotique.

La lutte contre la fraude relève donc bien davantage d’une nécessité politique que d’une réponse à la crise de notre modèle social.

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La lente et constante érosion de l’accès aux soins relève de la désorganisation de notre offre de soins : répartition territoriale, respect des tarifs, assurance complémentaire santé, juste soin. Autant de questions qui demeurent en suspens alors qu’elles n’ont de cesse de creuser les inégalités de santé.

La principale conséquence de la désorganisation est l’isolement des professionnels de santé ; isolement géographique et surtout intellectuel.

Les professionnels de santé, dans un système aussi désorganisé que le nôtre, font du mieux qu’ils peuvent avec le peu d’informations fiables dont ils disposent au milieu d’un flot incessant d’informations non validées ou commerciales : peu ou pas d’échange avec les autres professionnels du parcours de santé coordonné du patient, absence de référentiels, et nécessité pour chacun de se protéger contre les risques de retombées judiciaires de leurs actes.

Se protéger contre les risques de judiciarisation est une des explications aux 40% d’actes et prestations inutiles. La tarification à l’acte en est une autre. Elle récompense largement ceux qui pratiquent la médecine défensive qui consiste à multiplier les explorations et autres actes techniques préliminaires aux diagnostics.

A contrario, elle pénalise financièrement ceux qui réalisent moins d’actes techniques couteux et consacrent plus de temps aux patients dans le respect de ce qui constitue le fondement de notre exercice : le colloque singulier et l’interrogatoire clinique pour décider des examens pertinents.

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