Les médicaments génériques ne nous sauveront pas!

Les accords de substitution entre pharmaciens et Assurance maladie viennent d’être renforcés. Alors qu’ils poursuivent une recherche logique de rémunération pour les syndicats de pharmaciens – ces accords accroissant la rémunération des pharmaciens, subventionnés pour substituer -, ils répondent également d’un besoin de communication pour l’Assurance-maladie.

Lettres comminatoires aux médecins généralistes, suspension d’une pharmacie, toutes les ficelles de la communication sont utilisées pour donner l’impression que l’Assurance maladie agit pour assurer un plan de sauvetage de la « sécu ». Pour autant cette communication est incomplète. Elle ne renseigne pas sur le montant perçu par le pharmacien à la fin du processus de substitution. Or, la transparence voudrait que cette rémunération soit explicitement connue du patient. Si le principe de la substitution d’un médicament cher par un générique fait l’unanimité, les conséquences palpables de ces accords créent des discordes entre professionnels de santé.

Regardons les choses en face : cet accord rémunère une profession (le pharmacien) et apporte des contraintes à une autre (le médecin généraliste doit « corriger » ses ordonnances). S’étonner de la teneur de tels accords favorisant explicitement une profession pour en contraindre une autre est le minimum que l’on puisse faire à ce stade.

En effet, face à la grogne des patients, les pharmaciens se retournent vers le prescripteur provoquant inévitablement incompréhension et colère des médecins généralistes. Celles-ci ont atteint leur paroxysme au cours de l’été devant un afflux important de malades renvoyés par leur pharmacien pour écrire à la main « non substituable » en lieu et place dutraditionnel NS.

Les patients, parlons-en :  l’Assurance maladie les menace désormais de supprimer le tiers payant en cas de refus de génériques. Le rôle de l’Assurance Maladie n’est-il pas de favoriser l’accès aux soins ? Une telle menace apparaît d’autant plus incongrue que les pharmaciens ont largement bénéficié du tiers-payant pour développer leurs activités.

Enfin, la substitution d’un médicament princeps pour un générique n’est pas un geste aussi simple qu’il y paraît :

  • De nombreux patients sont légitimement rétifs à la substitution :

Les génériques changent en fonction des ristournes obtenues auprès des grossistes. Aussi, le risque de confusion pour les malades est réel (risque qu’ils ne s’y retrouvent plus et prennent plusieurs fois leurs médicaments dans des conditionnements différents). C’est particulièrement vrai pour les personnes âgées qui font le gros des bataillons des malades chroniques et qui constituent de gros consommateurs de boites de médicaments. Mais il en va de même des malvoyants. Quant aux insuffisants rénaux et hépatiques aucun prescripteur ne prendra le risque de substituer le princeps lors de la prescription.

  • l’efficacité n’est pas identique entre les princeps et les génériques : la bioéquivalence est évidemment vérifiée mais avec une marge légale d’appréciation de 20%.

Cette marge est suffisante pour la grande majorité des médicaments substituables mais pose problème pour certains médicaments ou certains patients. Digoxine, anticoagulants, antiépileptiques, extraits thyroïdiens, etc. sont exclus de la substitution en raison de cette bioéquivalence approximative. C’estaussi pourquoi la mention « non substituable » peut être portée sur l’ordonnance par le médecin OU le pharmacien. Evidemment, les pharmaciens préfèrent renvoyer les patients aux médecins pour « corrections ». Quant aux médecins généralistes, l’obligation de porter ces mentions à la main, alors que l’on pousse à la dématérialisation des ordonnances relève de la provocation ;

  • la tolérance n’est pas la même d’un produit à l’autre : les excipients, adjuvants, modes de fabrication ne sont pas les mêmes et sont plus ou moins supportés par les malades.

Là aussi, le médecin généraliste, proche de son malade et responsable de ses prescriptions agit avec prudence et réflexion. Or nul ne peut reprocher aux prescripteurs d’agir avec prudence et les propres études de l’Assurance maladie retrouvent moins de 2% de mention NS – non substituables – sur les ordonnances ;

  • ces mesures ne sauveront pas l’Assurance maladie.

Face aux milliards de déficit, ce ne sont pas les millions d’euros en jeu qui vont changer la situation. Ces mesures pourront peut-être sauver son directeur qui  tente de montrer qu’il agit.
S’il s’agit de réaliser les économies à portée de main, rappelons que ce sont les pouvoirs publics qui fixent les prix des médicaments. En lieu et place de plusieurs prix pour la même molécule, un seul prix pour une même molécule assurerait des économies instantanées et une lisibilité accrue. Or ces solutions connues de tous demeurent actuellement méprisées.

****

Aujourd’hui, le manque de respect des signataires de l’accord de substitution Assurance maladie-pharmaciens à l’égard des malades et des médecins généralistes crée un climat délétère. Les adversaires de principe de la substitution sont renforcés. La confiance des malades est une nouvelle fois ébranlée et la menace sur le tiers payant renforce le sentiment d’injustice des malades qui sont également les cotisants donc les financeurs des soins.

Arrêtons de menacer les malades et d’exiger des pages d’écriture des médecins généralistes.

Battons-nous pour obtenir « un prix pour une molécule », la DCI – dénomination commune internationale – lisible sur la boite et passons enfin aux vrais sujets : organiser les soins dans notre pays en tous lieux et pour tout malade, développer la coordination qui n’est actuellement pas subventionnée, financer l’innovation thérapeutique et rémunérer mieux le juste soin.

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