Archives Mensuelles: septembre 2012

Les médicaments génériques ne nous sauveront pas!

Les accords de substitution entre pharmaciens et Assurance maladie viennent d’être renforcés. Alors qu’ils poursuivent une recherche logique de rémunération pour les syndicats de pharmaciens – ces accords accroissant la rémunération des pharmaciens, subventionnés pour substituer -, ils répondent également d’un besoin de communication pour l’Assurance-maladie.

Lettres comminatoires aux médecins généralistes, suspension d’une pharmacie, toutes les ficelles de la communication sont utilisées pour donner l’impression que l’Assurance maladie agit pour assurer un plan de sauvetage de la « sécu ». Pour autant cette communication est incomplète. Elle ne renseigne pas sur le montant perçu par le pharmacien à la fin du processus de substitution. Or, la transparence voudrait que cette rémunération soit explicitement connue du patient. Si le principe de la substitution d’un médicament cher par un générique fait l’unanimité, les conséquences palpables de ces accords créent des discordes entre professionnels de santé.

Regardons les choses en face : cet accord rémunère une profession (le pharmacien) et apporte des contraintes à une autre (le médecin généraliste doit « corriger » ses ordonnances). S’étonner de la teneur de tels accords favorisant explicitement une profession pour en contraindre une autre est le minimum que l’on puisse faire à ce stade.

En effet, face à la grogne des patients, les pharmaciens se retournent vers le prescripteur provoquant inévitablement incompréhension et colère des médecins généralistes. Celles-ci ont atteint leur paroxysme au cours de l’été devant un afflux important de malades renvoyés par leur pharmacien pour écrire à la main « non substituable » en lieu et place dutraditionnel NS.

Les patients, parlons-en :  l’Assurance maladie les menace désormais de supprimer le tiers payant en cas de refus de génériques. Le rôle de l’Assurance Maladie n’est-il pas de favoriser l’accès aux soins ? Une telle menace apparaît d’autant plus incongrue que les pharmaciens ont largement bénéficié du tiers-payant pour développer leurs activités.

Enfin, la substitution d’un médicament princeps pour un générique n’est pas un geste aussi simple qu’il y paraît :

  • De nombreux patients sont légitimement rétifs à la substitution :

Les génériques changent en fonction des ristournes obtenues auprès des grossistes. Aussi, le risque de confusion pour les malades est réel (risque qu’ils ne s’y retrouvent plus et prennent plusieurs fois leurs médicaments dans des conditionnements différents). C’est particulièrement vrai pour les personnes âgées qui font le gros des bataillons des malades chroniques et qui constituent de gros consommateurs de boites de médicaments. Mais il en va de même des malvoyants. Quant aux insuffisants rénaux et hépatiques aucun prescripteur ne prendra le risque de substituer le princeps lors de la prescription.

  • l’efficacité n’est pas identique entre les princeps et les génériques : la bioéquivalence est évidemment vérifiée mais avec une marge légale d’appréciation de 20%.

Cette marge est suffisante pour la grande majorité des médicaments substituables mais pose problème pour certains médicaments ou certains patients. Digoxine, anticoagulants, antiépileptiques, extraits thyroïdiens, etc. sont exclus de la substitution en raison de cette bioéquivalence approximative. C’estaussi pourquoi la mention « non substituable » peut être portée sur l’ordonnance par le médecin OU le pharmacien. Evidemment, les pharmaciens préfèrent renvoyer les patients aux médecins pour « corrections ». Quant aux médecins généralistes, l’obligation de porter ces mentions à la main, alors que l’on pousse à la dématérialisation des ordonnances relève de la provocation ;

  • la tolérance n’est pas la même d’un produit à l’autre : les excipients, adjuvants, modes de fabrication ne sont pas les mêmes et sont plus ou moins supportés par les malades.

Là aussi, le médecin généraliste, proche de son malade et responsable de ses prescriptions agit avec prudence et réflexion. Or nul ne peut reprocher aux prescripteurs d’agir avec prudence et les propres études de l’Assurance maladie retrouvent moins de 2% de mention NS – non substituables – sur les ordonnances ;

  • ces mesures ne sauveront pas l’Assurance maladie.

Face aux milliards de déficit, ce ne sont pas les millions d’euros en jeu qui vont changer la situation. Ces mesures pourront peut-être sauver son directeur qui  tente de montrer qu’il agit.
S’il s’agit de réaliser les économies à portée de main, rappelons que ce sont les pouvoirs publics qui fixent les prix des médicaments. En lieu et place de plusieurs prix pour la même molécule, un seul prix pour une même molécule assurerait des économies instantanées et une lisibilité accrue. Or ces solutions connues de tous demeurent actuellement méprisées.

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Aujourd’hui, le manque de respect des signataires de l’accord de substitution Assurance maladie-pharmaciens à l’égard des malades et des médecins généralistes crée un climat délétère. Les adversaires de principe de la substitution sont renforcés. La confiance des malades est une nouvelle fois ébranlée et la menace sur le tiers payant renforce le sentiment d’injustice des malades qui sont également les cotisants donc les financeurs des soins.

Arrêtons de menacer les malades et d’exiger des pages d’écriture des médecins généralistes.

Battons-nous pour obtenir « un prix pour une molécule », la DCI – dénomination commune internationale – lisible sur la boite et passons enfin aux vrais sujets : organiser les soins dans notre pays en tous lieux et pour tout malade, développer la coordination qui n’est actuellement pas subventionnée, financer l’innovation thérapeutique et rémunérer mieux le juste soin.

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Dépassements de tarifs des médecins : comment passer à côté des vraies questions ?

Des mois d’arguties et des kilomètres de papier pour discuter du prix des actes médicaux sans savoir ce que le tarif recouvre.

Les dépassements de tarifs des médecins spécialistes, de la médecine de ville et de l’hôpital public, représentent actuellement 2,4 milliards d’euros par an. Ils sont pris en charge ou non par les assureurs complémentaires santé selon les contrats des malades.

Aujourd’hui, les professionnels dans leur ensemble considèrent qu’un acte vaut plus que ce que l’Assurance maladie leur confère. Pour les plus pugnaces, ce différentiel justifie de demander un complément d’honoraires aux malades. En parallèle, certains médecins estiment que leurs propres actes valent plus que ceux de leurs confrères et qu’ils peuvent légitimement exiger davantage que ces derniers.

En octroyant à certains médecins un « DP » (Droit à Dépassement Permanent) lié à leur notoriété ou à leurs diplômes, l’Assurance maladie a, pendant un temps, reconnu et avalisé ces différences. L’arrivée du « secteur II » a simplifié la situation et entériné cette pratique : pouvait dépasser les tarifs de l’Assurance maladie celui qui le souhaitait ; du moins jusqu’à 1990. A partir de là, seuls les médecins s’installant en libéral avec le titre universitaire de chef de clinique – assistant des hôpitaux ont pu se réclamer du secteur II.  Lors des discussions conventionnelles en cours, l’Assurance maladie vient de proposer des critères pour justifier des dépassements de tarifs parmi lesquels la notoriété et la compétence.

La politique tarifaire menée depuis des années par l’Assurance maladie avantage systématiquement certaines spécialités qui bénéficient d’augmentations (les actes techniques répétitifs des radiologues) au détriment des autres (les chirurgiens par exemple et les généralistes). Le secteur II : un paradis, qui n’a de paradis que le nom, parvient à cristalliser les tensions et les crispations de nos fameux tenants du monde ancien, centrales syndicales et corporatistes en tête.

Tout cela apparaît très humain puisqu’il s’agit de la valeur que chacun pense représenter et de ses propres revenus. Quant aux malades lorsqu’ils sont biencouverts par leurs assureurs, on comprend aisément qu’ils recherchent le meilleur médecin, « quel que soit le prix », pour s’occuper de leur santé.

Alors que le débat se concentre autour de l’accès aux soins, considéré sous le seul prisme financier, les dépassements de tarifs interrogent avec acuité des questions primordiales qui demeurent aujourd’hui éludées.Plus que la somme payée, ce sont le parcours de soin, les pratiques médicales, le contenu des actes et le rôle respectif des assureurs obligatoires et complémentaires qui doivent  faire débat.

Actuellement, la pertinence de l’acte tout comme sa réalisation tiennent du triangle des Bermudes. Quel acte et avec quel contenu, pourquoi l’effectuer, pourquoi le répéter et dans quelles conditions… ? Autant de questions qui demeurent aujourd’hui sans réponse. Les consultations médicales relèvent de forfaits dont on ne sait plus au fil du temps ce qu’ils recouvrent. Le nombre beaucoup plus élevé dans notre pays qu’ailleurs de certaines investigations spécialisées très couteuses (jusqu’à quatre fois plus) ne signifie pas que les patients soient mieux soignés. Pourtant,  au lieu d’engager une réflexion sur la qualité des actes et leur pertinence dans le parcours de soins du patient, les discussions en cours se limitent aux seuls tarifs et à leurs dépassements.

Certes, l’Assurance maladie et les syndicats de médecins sont avant tout légitimes pour aborder la question des tarifs. Le directeur de l’Assurance maladie en profite habilement, en renvoyant la résolution des discussions en cours au gouvernement à qui il demande d’augmenter l’ONDAM. Le voilà exonéré de l’échec annoncé de ces discussions. Gageons qu’elles se termineront dans quelques semaines par un engagement de tous à la modération et par la généralisation des dépassements à tous les médecins spécialistes. Y  compris les 50 % de médecins spécialistes qui respectent aujourd’hui les tarifs opposables.Au final, ceux qui pensent valoir plus que les autres se sentiront lésés de cette uniformisation prévisible, tout comme les patients sans complémentaires. Quant aux malades largement remboursés parleurs assurances avec de fortes primes, ils regretteront les tarifs exorbitants qui leur donnent l’impression d’être mieux soignés, sans comprendre que le véritable enjeu demeure, là encore, dans le contenu de l’acte plus que dans le souhait du médecin de demander plus.

Aujourd’hui, des négociations autrement plus importantes pour la qualité et la sécurité des soins doivent être conduites avec l’Etat et les représentants des patients, pour chaque spécialité concernée. Elles doivent identifier les actes les plus pertinents, définir leur contenu et le contexte dans lequel il doivent être réalisés dans le cadre du parcours de soins du malade, veiller à leur qualité et garantir l’effectivité des résultats obtenus.

Cette approche, complémentaire à la mise en place d’un observatoire des tarifs médicaux chargé de comparer les évolutions des spécialités entre elles et l’impact des augmentations de tarifs sur les revenus des médecins concernés, permettra aux malades de bénéficier d’actes spécialisés moins nombreux et réalisés en fonction de leur état de santé. Ainsi, les médecins pourront être mieux rémunérés, à l’instar des autres pays de l’OCDE où les médecins réalisent moins d’actes pour des revenus largement supérieurs, et les malades mieux remboursés.

Pour que ce scénario ne demeure pas chimérique, une intervention vigoureuse des pouvoirs publics s’impose. Dans l’immédiat, la énième pièce de théâtre conventionnelle verra à son tomber de rideau, l’Assurance maladie se contenter cyniquement d’augmenter les médecins en faisant porter la charge aux complémentaires santé. Lesquelles complémentaires ne pourront que se satisfaire de connaître le montant des dépassements pour ajuster leurs primes à l’avance.

Au final :

–          le malade paiera plus cher, soit par le dépassement, soit par la prime aux assureurs, sans contrepartie en termes de qualité ni d’organisation des soins,

–          les médecins feront payer plus cher des actes sans montrer ce qu’ils offrent et ceux d’entre eux qui font des efforts d’amélioration des pratiques seront une nouvelle fois lésés,

–          l’Assurance Maladie poursuivra la généralisation des dépassements de tarifs médicaux de la convention 2005 renouvelée en 2010, en laissant croire qu’elle remplit sa mission de défense des tarifs opposables,

–          et les grands perdants demeureront l’accès aux soins et la qualité des  pratiques.

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