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Pour une autre approche des dépassements tarifaires des médecins

CE TEXTE A ETE PUBLIE DANS LA TRIBUNE DU 26 JUILLET 2012,

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POUR UNE AUTRE APPROCHE

DES DEPASSEMENTS TARIFAIRES DES MEDECINS

 

L’Assurance Maladie et les syndicats de médecins ont débuté les négociations pour encadrer les dépassements et repenser les tarifs médicaux. Les discussions portent donc en clair sur ce que vont payer les malades pour être soignés. Les locaux de l’Assurance Maladie abritent en ce moment des discussions pour maintenir la santé de la population c’est-à-dire préserver la vie. Le besoin de soins est plus intense encore dans le contexte de crise actuelle et les prises en charge plus nécessaires que jamais. Notre système de santé est au service des malades, il n’est peut-être pas inutile de le rappeler.

Mais les tarifs médicaux dont il est ici question sont aussi les revenus des médecins. Ne nous cachons pas derrière une demande lancinante d’augmentation : ces revenus sont plus que confortables en comparaison avec la plupart des autres professions. Au regard de la durée des études, de la compétence, des résultats attendus, des responsabilités engagées, ils ne sont pas illégitimes. Ce qui l’est en revanche, c’est l’opacité qui règne à tous les niveaux dans ces négociations et notamment quand on parle de la valeur d’un acte sans le rapporter au revenu net du professionnel. Les médecins n’existent pas en tant qu’entité. De multiples sous-groupes se sont créés et les spécialités les mieux dotées se sont ingéniées à opacifier toujours davantage la situation en multipliant les actes et les situations tarifaires.

Les tarifs médicaux sont payés par les contribuables et travailleurs sous forme d’impôts, de cotisations obligatoires, d’assurances complémentaires santé, de « restes à charge ». C’est aussi clair qu’il puisse être, à l’inverse de la réalité des revenus des médecins et la conséquence concrète de chaque augmentation de tarifs sur leurs revenus.

La volonté d’opacité des organisations de médecins est logique. Elle doit être équilibrée par une volonté de transparence inversement proportionnel de la part des responsables politiques qui se doivent de prendre le relais de l’Assurance Maladie qui, fidèle compagnon du corporatisme médical, s’est toujours refusée à mener une politique de revenus transparente.

Les tarifs médicaux, c’est aussi ce que mettent en œuvre les médecins pour soigner les malades : équipement des cabinets, frais de personnel, formation, etc. Là aussi, l’opacité la plus totale est de mise et les allégations nombreuses. Au contraire de toutes les activités et autres professions qui assoient leur fonctionnement et investissements sur des cahiers des charges précis, les médecins se contentent d’afficher des intentions que l’Assurance Maladie prend pour argent comptant.

Les tarifs médicaux c’est aussi ce qui devrait être la politique de santé de notre pays. Celui qui est valorisé financièrement est aussi celui qui est censé incarner les grandes priorités du pays en matière de santé publique.

Lorsqu’une spécialité médicale dispose de hauts revenus garantis malgré une double contrainte horaire et assurantielle faibles, ou inversement, lorsqu’une spécialité aux revenus bloqués cumule horaires difficiles et risques assurantiels majeurs, le message est entendu.  Ainsi, certaines spécialités se voient délaissées ce qui finit par désorganiser le système dans son ensemble. De la même façon, appliquer les mêmes tarifs sur tout le territoire, c’est faire fi des surcoûts immobiliers des centres villes ou des difficultés particulières des fonds de vallée et des quartiers sensibles, ce qui accentue ou crée des situations de désertification médicale.

Actes devenus obsolètes, actes innovants, autant d’occasions pour les responsables politiques de dessiner une politique de santé performante. Sur ce point, ce sont pourtant les spécialités les plus influentes qui obtiennent les meilleures conditions tarifaires pour mettre l’innovation à disposition.

Les dépassements de tarifs médicaux concernent environ la moitié des médecins spécialistes et une minorité de généralistes. L’hôpital public est d’accès libre et gratuit mais il s’y pratique les dépassements les plus importants, certes peu nombreux mais jusqu’à douze fois le tarif de base. De fait, peu de médecins pratiquent des dépassements d’honoraires. Pour autant, bloquer un tarif au même niveau pendant 15 ans, c’est encourager les dépassements. Les chirurgiens ont montré, chiffres en mains, que les spécialités médicales qui dépassent le moins sont aussi celles qui reçoivent le plus de l’Assurance Maladie et réciproquement.

En matière de tarifs médicaux et dans une économie de marché telle que la nôtre, on est en droit de s’interroger si le niveau ne doit pas être fixé sur ce que le patient est prêt à payer. La question est d’autant moins incongrue que faute de l’avoir posée aux malades, ce sont les médecins qui au final décident de ce qui relève de la solidarité et ce qui relève du marché ou de demandes particulières.

L’argent ne manque pas en France pour financer la santé, puisque nous sommes champion du monde des dépenses hospitalières et vice-champion du monde des dépenses de santé. Avant d’ajouter au pot un point de CSG supplémentaire, il est sans doute utile d’interroger l’archaïsme organisationnel qui consiste à confier la question des tarifs des actes médicaux, la politique à mener, et au final la santé de nos concitoyens, à ceux qui vont bénéficier des actes en question…

Les syndicats veulent évidemment obtenir des hausses significatives. En un sens, c’est un gage de leur bonne santé mentale. Mais ces organisations sont sous la coupe des spécialités les plus influentes et riches qui défendent leurs propres avantages. Ils n’en demeurent pas moins totalement illégitimes pour décider seuls de ce qui concerne l’organisation ou l’accès aux soins par la même occasion. Et c’est ce qui est à l’œuvre depuis des décennies. En définitive, ces discussions conventionnelles n’ont pu que constater ou aggraver les inégalités de santé et dysfonctionnements dans le parcours de soin des patients.

Les associations de patients doivent être partie prenante du débat tout comme les représentants du débat démocratique. Chaque association de malades porte une attente, un éclairage, une proposition dont nous nous privons aujourd’hui. Faute d’un débat public, l’archaïsme français sera maintenu et dans cette pièce de théâtre millimétrée, les négociations aboutiront à l’annonce du plafonnement des dépassements qui seront ainsi, de fait, généralisés y compris pour ceux qui ne les pratiquent pas encore. Enfin, comme les autres avant lui, cet accord ne sera pas respecté et  l’amnésie relative aux accords passés sera collective.

Il est temps de changer de modèle, d’ouvrir un débat public, de définir ce qui relève des activités libérales, des activités sous contrat financées par la solidarité, d’assurer la transparence des revenus, et d’écrire une politique de santé pertinente pour les professionnels comme pour les malades.

 

Martial Olivier-Koehret

Médecin Généraliste

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Dépenses de santé : Qui doit faire des efforts pour sauver notre système solidaire ?

L’autre ! En matière de dépenses de santé,  l’autre est le bienvenu pour faire des efforts.

Et moi ? Il ne peut en être question.

  • L’Assurance Maladie vient une nouvelle fois de succomber à ce mal français.

Elle vient de publier son nouveau plan d’économie repris abondamment partout et par tout le monde.

Il est évidemment architecturé selon le même plan que tous les précédents : sauvons la solidarité, les malades doivent faire des efforts, les professionnels doivent faire des efforts, l’Assurance Maladie sera ainsi sauvée. CQFD.

Depuis 10 ans que les malades et les professionnels font des efforts, nous devrions y être. Apparemment, tout reste à faire. Si les anciennes recettes ne fonctionnent visiblement pas depuis toutes ces années pourquoi les répéter années après années ?

Les propositions de l’Assurance Maladie sont des vœux pieux qui jamais ne trouvent de matérialisation : développer la chirurgie ambulatoire, optimiser les achats, encadrer les prescriptions, etc.

  • Les mutuelles ne sont pas en reste et apprécient elles-aussi le jeu du « c’est l’autre qui doit agir ».

Dernière initiative en date : leur demande de la fin du remboursement à 15 % de certains médicaments au nom de l’accès aux soins. Il s’agit ni plus ni moins que de transférer le remboursement de ces médicaments vers les malades qui paient :

1. la sécu obligatoire (cotisations sociales et impôts),

2. leur complémentaire

3. le reste à charge de plus en plus souvent.

Ces mêmes mutuelles plaident avec conviction pour moins de paiement à l’acte et plus de forfaits dans la rémunération des généralistes. C’est d’autant plus à propos qu’elles ne remboursent que les actes mais ne donnent pas un cent sur les forfaits des médecins.

Pour faire bonne mesure,  les mutuelles revendiquent au nom de l’accès aux soins des réseaux fermés de professionnels pour conventionner individuellement les professionnels contre des baisses de prix. Idéal pour améliorer ses marges financières et rendre captif les malades.

Cédons nous aussi au jeu du « c’est l’autre qui doit faire des efforts », l’OCDE dans un rapport récent[1] vient de constater l’importance des « coûts administratifs » des assurances obligatoires et complémentaires, c’est-à-dire les frais de gestion. Ils sont extrêmement élevés : 7% contre une moyenne de 3% dans la zone OCDE. La France se trouve sur ce point à égalité avec les Etats-Unis. Cette différence de 4 points, rapportée à plus de 170 milliards d’euros de dépenses de santé, représente l’équivalent du déficit annuel de la Sécurité Sociale.

Il y a là un gisement d’économies qui devrait sans doute intéresser les parlementaires lors des débats sur le PLFSS qui seront l’occasion pour l’Assurance Maladie et les Mutuelles d’œuvrer pour obtenir des mesures qui frapperont les malades et les professionnels avant tout.

  • Tous les experts, les institutions, de la Cour des Comptes à l’IGAS savent pourtant que c’est la désorganisation des soins qui provoque l’explosion des coûts.

La France est vice-championne du monde des dépenses de santé, championne du monde des dépenses hospitalières. Comment est-il possible qu’on ne comprenne pas une fois pour toute que c’est la désorganisation des soins qui est responsable de cette explosion des coûts ?

Les redondances sont sans limite :

–          Jusqu’à quatre fois d’examens pour le même malade et la même situation dans notre pays par rapports aux pays voisins.  la France fait en moyenne chaque examen quatre fois.

–          Les informations de santé ne circulent pas : le DMP, dont l’acte de naissance date de 2004, censé être généralisé depuis 2007 compte à ce jour à peine 174 000 dossiers ouverts.

–          L’absence de protocoles de pratiques officiels impacte sur la pratique de chaque professionnel  qui n’a d’autre choix que de se protéger en multipliant les interventions et explorations.

Cerise sur le gâteau : l’Assurance Maladie elle-même participe de cette désorganisation des soins quand elle dépense pour Sophia davantage qu’elle ne consacre aux interventions des généralistes.

Revenons à Sophia : alors que les professionnels de santé de premier recours (médecins généralistes, infirmières, biologistes, pharmaciens, etc.) sont dépourvus des moyens de coopérer pour faire face à l’explosion des maladies chroniques, Sophia coûte 180 € par malade. Rappelons qu’une prise en charge équivalente quantitativement et oh combien plus satisfaisante qualitativement  par les généralistes revient à 96 € par malade.

138 402 personnes ont bénéficié de ce « service à distance ». Nous tenons donc là une économie potentielle de 24 912 360 euros en arrêtant ces plaisanteries, auxquelles il convient encore de défalquer les dépenses de communication.

Comment en est-on arrivé là ?

En dépit de ce constat partagé et malgré la concentration de tous les pouvoirs et la main sur les syndicats de médecins, l’Assurance Maladie n’a pas su ni voulu contribuer à une meilleure organisation des soins.

Au final, les déficits ont filé, le recul de l’accès aux soins est patent, l’organisation du déremboursement de la médecine de ville méthodique.

Cette impuissance a conduit la puissance publique à créer les ARS, outil logique de l’organisation des trois piliers : ville-hôpital-médico-social. Les espoirs étaient à leur comble en 2009.

Mais  l’histoire  bégaie : la même Assurance Maladie a privé les ARS de l’accès aux données de santé, de la gestion du risque et des moyens financiers d’agir.

Les professionnels pour leur part (www.soinscoordonnes.fr) revendiquent de pouvoir soigner les patients dans les meilleures conditions et de développer des coopérations pluriprofessionnelles notamment pour les prises en charge des maladies chroniques et des patients dépendants à domicile.

Donnons-leur enfin une chance.

 


[1] Systèmes de santé : efficacité et politiques, OCDE, 25 mars 2011

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