Archives Mensuelles: mai 2012

Comment se mettre la jeunesse à dos… et marcher sur la tête

Le CNOM essaie de revenir dans le débat.

Mais inutile de braquer les jeunes, la décision est prise ailleurs.

L’avenant à la convention médicale sur la démographie qui limitera les installations dans certaines zones est déjà écrit.

Les clientèles dans ces zones urbaines vont reprendre de la valeur.

Les syndicats peuplés de vieux syndicalistes aux cheveux blancs qui ont déjà transféré le déficit des retraites aux jeunes générations, signeront des deux mains de nouvelles contraintes pour les autres.

Reste à espérer que les syndicats médicaux s’engagent par écrit à n’accepter aucune contrainte dans la convention.

Les jeunes seraient avisés de l’exiger, sinon la trahison sera déjà écrite.

C’est pourtant simple : les jeunes professionnels de santé ont choisi ce métier et fait de longues et difficiles études pour y parvenir. Il suffit de rentre ce métier attractif et d’écouter leurs attentes.

Plutôt que s ‘essuyer les pieds sur leur dos pour faire oublier l’échec des  responsables syndicaux, prenons le pari de l’avenir et décidons que toutes les dispositions seront négociées et signées par ceux qui sont concernés avant tous les autres: les jeunes médecins.

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Tout en FINESS

Les malades, futurs malades et professionnels de santé ont tous d’abord et avant tout besoin d’une organisation des soins.

On le sait depuis longtemps.

On s’y essaie depuis toujours.

Et on bute sur trois écueils auxquels il est pourtant possible d’apporter des réponses simples et efficaces :

1°) L’activité de soins est détournée vers l’hôpital. Toutes choses égales par ailleurs, nous hospitalisons 70% de malades de plus qu’ailleurs. La gradation des soins et l’appropriation du concept de premier recours avec ses implications en terme de parcours de santé structuré en ville sont les deux premières réponses.

2°) L’absence de moyens en ville n’a pas permis de faire face aux missions qui sont les nôtres et qu’on pourrait résumer en un « répondre aux demandes de soins non urgentes à toute heure et en tout lieu ». Nous comptons 3,4 médecins pour 1000 habitants mais seulement 2.5 infirmières (pardon pour la virgule) par médecin. Miser sur les coopérations pluri-disciplinaires, approfondir les nouveaux modes de rémunération, mixer les rémunérations à l’acte au forfait et à la capitation sont autant de propositions évidentes pour se sortir de l’ornière.

3°) Nous nous sommes laissé attirer par le chant des sirènes du salariat. Cette organisation est présentée partout et de plus en plus comme la solution à tous nos problèmes. Entre acteurs libéraux pourtant, aucune profession ne peut en salarier une autre : nous sommes tous les professionnels de santé responsables. Organiser les prises en charge doit passer par les coopérations pluridisciplinaires. Depuis que l’évolution des règles le permet, nous pouvons construire une prise en charge des patients en équipe de soins, fondée sur l’échange et la valorisation des compétences acquises ou susceptibles de l’être et la reconnaissance du statut d’acteur de santé à l’ensemble de ses membres.

De fait, l’aspiration des professionnels de santé de ville à se rapprocher est ancienne.

Plusieurs tentatives se sont succédées contournant les trois écueils que nous venons d’évoquer

a)  Les centres de santé salariés soutenus par des municipalités ou des mutuelles ont pu pallier l’absence de logistique en ville grâce notamment à l’adjonction de personnel d’accueil, de gestion, etc. Insuffisamment pourvoyeur de ressources en provenance des activités de soins, ces centres déficitaires sont voués à partager le sort des modèles économiques défaillants.

b)  Le prototype de Saint-Nazaire CSI (centre de santé intégré où les patients étaient particulièrement impliqués) s’est heurté au corporatisme médical et n’a pu le dépasser.

c)   Les cabinets de groupe de médecins portés d’abord par le SNJMG sont devenus la norme d’exercice. Ils restent le plus souvent limités à un partage des locaux sans projet de santé ambitieux ni coopération pluridisciplinaire aboutie.

Les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) tirent leur force de leur origine : l’envie des professionnels de travailler ensemble autrement. Cela a permis de bouger les lignes et de mettre fin aux archaïsmes comme par l’interdiction initialement faite aux professionnels de santé de partager leurs locaux (art.68 du code de déontologie des médecins, ancien art. R.4127-68 du code de la santé publique)

Ce nouveau modèle d’exercice convient à environ 20% des professionnels de santé pour lesquels il permet la satisfaction conjointe de leurs envies et des besoins locaux.

Et la souris a accouché d’un éléphant

Dans tous les cas, à mesure qu’elles fleurissaient, des syndicats, fédérations et technocrates se sont mobilisés pour accompagner ces réussites.

Le résultat est navrant. Pour gérer au mieux ces véritables petites entreprises et les « sécuriser », on a rajouté de la complexité à la complexité. Les SISA[1] sont si compliquées qu’elles rebutent déjà de nombreux volontaires. La mise en conformité des actuelles MSP est certes une mesure qui va favoriser l’emploi des juristes et autres experts-comptables mais elle rebute les professionnels de santé qui exercent bénévolement au sein des MSP.

Depuis peu, amère cerise sur le gâteau, pour bien faire comprendre aux professionnels que rien ne leur serai épargné, obligation leur est faire d’obtenir un numéro FINESS[2].

Comme, dans le même temps, la seule avancée en matière de rémunération de la coopération, que sont les NMR, va s’interrompre en 2013 sans que rien ne vienne les remplacer, la coupe est pleine.

Aujourd’hui, les seuls protocoles pluridisciplinaires qui parviennent au bout du chemin de croix ARS-HAS sont hospitaliers ou concernent des libéraux qui salarient d’autres professionnels. L’ambiance n’est pas au beau fixe.

Le silence unanime des représentants professionnels devant ces incohérences et avanies est assourdissant.

Les professionnels de santé de ville ont choisi cet exercice pour être au plus près des malades, organiser avec souplesse leur activité. Tous les sondages et études montrent que les professionnels installés quittent l’exercice et les jeunes s’en détournent en raison de contraintes administratives trop pesantes. Ajouter de nouvelles contraintes aux contraintes actuelles est la certitude de maintenir en l’état la crise démographique.

Et pourtant…

Ces avatars et freins présentés comme des aides ne changeront pas la dynamique à l’œuvre. Les professionnels de terrain continuent à inventer, innover, construire de nouveaux projets et sous une forme ou sous une autre, le  regroupement pluridisciplinaire devient la norme. Face aux déserts médicaux et au recul de l’accès aux soins, il existe aujourd’hui des réponses.

La dynamique professionnelle et les outils existants permettent de mettre sur pied sans délai  des associations territoriales de professionnels de santé, capables de mettre en œuvre des projets de santé élaborés par les professionnels sur la base de coopérations pluridisciplinaires novatrices et impliquantes.

Il ne reste pour les autorités qu’à élaborer des appels d’offres locaux à destination des équipes de soins coordonnés qui redonnent la priorité à l’essentiel : accès aux soins, prise en charge des maladies chroniques, maintien à domicile des personnes âgées et promotion de la santé publique.

Pas sûr que cela soit plus compliqué qu’un SISA tout en FINESS…


[1] Société interprofessoinnelle de soins ambulatoires, créé par la loi Fourcade en 2011.

[2] INSTRUCTION N° DGOS/PF3/DREES/DMSI/2012/135

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Les nouvelles frontières de la santé

Nile, l’agence de conseil en Affaires Publiques dirigée par Olivier Mariotte, m’a fait l’honneur de m’inviter à l’un de ses petits déjeuners du mercredi aux côtés de Charline Boissy (actuelle présidente de l’ISNAR-IMG), Jean-Michel Klein (président du SNORL) et Jean-Paul Ortiz (Président URPS médecins Languedoc-Roussillon).

Nous y avons été invité pour débattre des « Frontières aux métiers de demain ».

La complexité grandissante des profils de nos patients en même temps que celle des diagnostics et thérapeutiques imposent une prise en charge pluridisciplinaire. Sur le terrain, loin des peurs et des résistances catégorielles et syndicales, les 350 000 professionnels de santé sont en mouvement pour « réarticuler les compétences » comme l’appelle de ses voeux Charline Boissy. Ils travaillent à une meilleure prise en compte des spécificités territoriales en adéquation avec leurs propres besoins et attentes.

Bien sûr, il a été question hier des sujets de rémunération. La question du salariat d’une profession par une autre – comme l’envisagent certains médecins – doit être évacuée : il est inenvisageable pour les libéraux que nous sommes d’établir avec cet artifice une hiérarchie. La survie des soins de ville repose sur une solidarité de chacun des acteurs de santé.  La question des rémunérations mérite d’être posée pour des professionnels de santé dont les niveaux de rémunération varient de 1 à 10 (au moins) entre professions. La coordination peut prétendre à un financement de l’équipe de soins coordonnés indépendamment et de manière complémentaire aux rémunérations de chaque profession et professionnel.

Les Nouveaux modes de rémunération, qu’une centaine de maisons de santé pluridisciplinaires connaissent bien pour les expérimenter, ont représenté une avancée extraordinaire dans ce domaine. C’est un nouveau modèle économique, rémunération au forfait de la coordination pour l’ensemble des professionnels et non plus par professions.

Mais il convient de le conjuguer au passé puisque ce système est suspendu en 2013.

Retour à la case départ. A ceci près que les professionnels sont prêts à faire d’abord pour élaborer ensemble des nouvelles règles de fonctionnement en coopération et en bonne intelligence, ensuite – mais seulement ensuite – à concevoir les rémunérations adaptées qui devront mêler rémunération à l’acte et au forfait. Pour les professionnels de santé libéraux que nous sommes, compétents et volontaire, un tel objectif est parfaitement possible et à notre portée.

Bien sûr les nouvelles frontières ne manquent pas d’inquiéter les tenants du monde ancien, ceux qui souhaitent comme toujours, que rien ne change pour préserver des avantages acquis. Il a aussi  été question ce matin de risque de perte de qualité et de pouvoir. Là encore, c’est mal comprendre le sens de la coordination et de la coopération pluri-professionnelle qui se fonde sur un partage protocolé, décrit et évalué et qui garantit donc la sécurité du patient.

Les frontières entre nos exercices ne peuvent plus être déterminées par les contours du secret médical ou du privilège du médecin généraliste considéré par principe comme plus sachant que les autres professionnels de santé ambulatoires. Le patient demeure protégé par le respect du secret professionnel et la transparence avec lesquels les professionnels de santé réunis en équipe, tel que le souhaitent les jeunes professionnels, exerceront demain.

Penser la prise en charge en équipe c’est penser la complexité avec simplicité. Les expérimentations que nous menons sont à la hauteur du triple enjeu économique, démographique et social qui se présente à nous.

Nous en discuterons ensemble je l’espère le 13 juin prochain au Collège des Bernardins.

Pour vous inscrire, c’est ici : contact@soinscoordonnes.fr

 

 

 

 

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Nous sommes tous des biologistes

Tous acteurs de santé au sein des équipes de soins coordonnés

Les attaques auxquelles sont confrontés les laboratoires de biologie jour après jour sont de plus en plus violentes et dangereuses pour eux bien sûr mais également pour notre système de santé. Chaque jour plusieurs laboratoires tombent aux mains des financiers et l’accès aux soins se réduit en même temps que la biologie de proximité son champ de prérogative et d’actions.

Les grands groupes financiers avalent avec voracité le plus grand nombre de laboratoires indépendants possible dans une véritable course contre la montre. Un tiers des laboratoires de proximité vient ainsi de disparaître.

Pour les acquéreurs, la santé est avant tout un marché auquel il est possible de s’attaquer morceau par morceau. Cette logique était au cœur de la loi Fourcade[1] qui entendait livrer les professionnels et les établissements aux appétits des assureurs santé. Ce sont les mêmes logiques à l’œuvre. La mobilisation de milliers de professionnels autour de la pétition de « Soins coordonnés » a permis de retarder le pire.

Face à eux, les malades et leurs familles bataillent avec les professionnels de santé pour lesquels la santé est respectivement un espoir et une raison de vivre.

De même que pour l’article 22 de la loi Fourcade qui entendait soumettre les professionnels de santé aux assureurs santé, lorsque la biologie de proximité est mise à mal, les professionnels de santé savent leurs sorts liés de façon inextricable.

Il existe en effet plusieurs moyens de lutter, comme toujours et dans tous les combats. Déplorer la trop grande activité des hôpitaux et le coût qu’elle entraîne, ne suffit pas. Diabète, hypertension artérielle, maladies bronchiques : ces pathologies chroniques représentent près de 70% des dépenses de santé et doivent nécessairement être pris en charge en médecine de ville  dans les meilleures conditions pour les patients.

La coordination des soins est un moyen de tout premier ordre. Les équipes de soins de ville que nous soutenons[2] en sont l’aboutissement sans doute perfectible mais extrêmement enthousiasmant à tous points de vue.

Hors établissements de santé, l’activité des soignants est longtemps restée marquée par l’individualisme et l’isolement.

La complexité des soins dispensés en ville et les aspirations des professionnels les plus dynamiques ainsi que les attentes des plus jeunes viennent remettre en question cet antique fonctionnement isolé. D’autant que, la situation à laquelle sont confrontés les laboratoires de biologie de proximité le prouve, aujourd’hui, si chacun s’obstine à travailler de manière autonome, le plus grand nombre finira par disparaître.

Suivant l’aspiration des professionnels à exercer de manière coordonnée, il est possible de construire d’autres prises en charge des malades en construisant des équipes de soins de ville.

En leur sein, chaque professionnel de santé – médecins généralistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, opticiens, sages-femmes, podologues, ergothérapeutes, biologistes, dentistes,  psychologues, diététiciens – participe de l’équilibre nouveau qui naît de leur coopération. Ces acteurs volontaires s’engagent dans une démarche de coopération pluri-professionnelle aux contours divers, empreinte de la volonté de protéger l’accès aux soins de qualité.

Chaque professionnel, acteur de santé à part entière, concoure à la prise en charge des patients au plus près du juste soin.

L’équipe de soins de ville devient le lieu pluridisciplinaire de l’accès aux soins et des prises en charge complexes. Elle a besoin de chacun de ses acteurs dont les apports doivent être reconnus au premier rang desquels les biologistes de proximité.

Car dans le cadre de cette approche moderne, chacun apporte ses compétences, son esprit d’initiative et sa responsabilité au-delà des représentations anciennes.

Le biologiste ne peut être cantonné à ses tubes de prélèvements.  Faire au mieux les analyses, c’est évidemment le minimum garanti par le développement de démarches qualité de haut niveau mises en œuvre par les biologistes. Mais en tant que professionnel de santé, il s’agit évidemment de   mobiliser davantage de compétences au service des patients. La médicalisation des ordonnances de biologie est une mesure simple qui permet rapidement au binôme  biologiste/médecin généraliste d’apporter efficience et juste soin.

Mobiliser les compétences  de nos collègues biologistes, reconnaître leur apport essentiel pour les malades au-delà des résultats de chaque analyse, mettre en place une véritable coopération au service du patient peut donner aux interventions des autres professionnels de premier recours et notamment des médecins généralistes davantage d’efficience.

Médicaliser les ordonnances est une mesure simple, applicable de suite.

L’équipe de soins de ville est un tout au service des patients où chacun apporte sa compétence, son enthousiasme son sens des responsabilités. Les professionnels de santé de ville sont favorables au développement de ces coopérations pluri-professionnelles. Elles sont essentielles pour rééquilibrer l’activité de soins dans notre pays de l’hôpital vers la médecine de ville.

Loin de réduire le soin à une prestation de services, loin de l’industrialisation présentée comme inéluctable et de son corollaire la financiarisation de nos activités, les aspirations des professionnels à devenir des acteurs de santé à part entière au sein d’équipes de soin coordonnés  constituent un gage d’avenir et d’indépendance professionnelle au service des malades.

 


[1] LOI n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

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La santé à la croisée des chemins

Le débat est figé entre déficits financiers abyssaux et revendications financières incessantes notamment de professionnels d’une part, aspirations légitimes à lutter contre déserts médicaux – dépassements d’honoraires et aspiration à ne rien changer au fonctionnement actuel en matière d’installation et de rémunérations via les honoraires libres d’autre part.

Les propositions les plus folles sont exprimées aujourd’hui :

– Augmenter les enveloppes dévolues à l’hôpital qui est déjà le plus cher du monde

– Vénérer le dogme libéral des honoraires libres et de la liberté d’installation.

– Salarier les médecins généralistes puis tous les autres professionnels de santé

Si l’on y rajoute l’absence de réaction des candidats à la présidentielle contre les récentes décisions de la convention médicale qui entérinent les dépassements de tarifs et les larmes de crocodiles versées sur l’accès et la qualité des soins, force est de constater la victoire des intérêts particuliers et de la déstructuration de tout le système.

Comment comprendre l’étranglement systématique des médecins généralistes, celui dont la fonction première est la régulation ? La survie de la médecine de ville est autant l’intérêt de la population pour conserver des soins de proximité que celui des professionnels de santé ambulatoire pour enrayer le déremboursement des soins de ville.

Comment comprendre la cession aux groupes financiers de la biologie de ville, de la kinésithérapie de ville aux centres de rééducation fonctionnelle, de l’optique aux sites internet du bout du monde, et au salariat coûteux l’activité de tous ?

Ces postures passéistes conduisent à la faillite. Faillite financière du toujours plus de dépenses, faillite de l’accès aux soins avec la progression des déserts et des dépassements, faillite de l’intelligence avec le déremboursement de la médecine de ville et l’annonce de mesures coercitives à l’encontre des professionnels.

Pourtant, la crise interdit les postures et intérêts particuliers. Le bateau coule et il est aussi vain d’écouter religieusement l’orchestre interpréter les airs d’un passé révolu que de se remplir avidement les poches à la table du voisin dans la salle d’apparat où brillent les dorures.

La balle est avant tout dans le camp des professionnels de santé de ville. Avec la gradation des soins et la dévolution du premier recours aux professionnels de ville, le cadre législatif est disponible.

Dans chaque quartier, chaque canton, les professionnels ont leur avenir en main.

La population et les pouvoirs publics attendent des propositions adaptées au tissu et aux attentes locales. L’enjeu du territoire bouleverse les postures. La mobilisation des acteurs de terrain secteur par secteur répond au plus près aux besoins des malades et mobilise les compétences des professionnels de santé de ville.

Chaque professionnel soucieux de la situation de ses patients et de sa propre situation à moyen terme ne peut qu’être désireux de construire des voies nouvelles et de s’y engager.

Construisons des équipes de soins coordonnés à même de prendre en charge les patients y compris dans les zones identifiées comme désertiques. Cette révolution qui voit les soins de ville passer d’acteurs libéraux et farouchement individuels soutenus par des organisations attachés au statu quo ante vers des entrepreneurs modernes coopérant en équipes de soin coordonné dans le respect des compétences et de l’indépendance de chaque profession est en marche.

Dans ce cadre souple, les professionnels de santé sont acteurs de santé au-delà de leur activité propre, membres d’une équipe fonctionnelle et porteurs du message partagé auprès des patients, seule façon de les soigner avec justesse et efficience.

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Nouveau printemps – nouveau blog

Notre ancien blog a fait son temps – voici le nouveau.

N’hésitez pas à me contacter si vous souhaitez accéder aux archives de Janvier 2010 à avril 2012: mok@chartesante.fr.

Dans tous les cas, bonne lecture.

A très bientôt,

Martial Olivier-Koehret